直肠癌术后直肠阴道瘘的非手术治疗

刘红波，冯运章，杨 安，李明辉，赵 飞，刘 奇

直肠癌术后直肠阴道瘘的非手术治疗

刘红波，冯运章，杨 安，李明辉，赵 飞，刘 奇

直肠癌；直肠阴道瘘；非手术治疗

随着低位保存肛门括约肌手术的推广,绝大多数低位直肠癌患者能在肿瘤根治的同时保留正常的肛门括约肌功能,术后生活质量有了明显提高。但直肠阴道瘘(rectovaginal fistula,RVF)等并发症有增多的趋势，给患者带来严重的社会、心理问题[1]，并影响了后续治疗的开展。本文回顾性分析我院2005年1月—2011年3月收治的12例直肠癌术后直肠阴道瘘的临床经过,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共12例。年龄48～64岁，平均53.6岁。直肠癌均位于腹膜反折以下,下缘距肛缘5～8 cm。其中经腹前切除、直肠乙状结肠单吻合器吻合7例,双吻合器吻合5例。病理为高中分化腺癌4例,低分化腺癌6例,黏液腺癌2例。切缘均无癌组织。8例有区域淋巴结转移。12例患者在术后6～12 d内出现阴道排出黄色稀液，带有粪臭味，均无腹痛、腹部压痛和反跳痛等腹膜炎体征，亚甲蓝盐水直肠内注入均见阴道染色，5例经直肠指诊扪及瘘口。

1.2 治疗方法 12例均改为低渣饮食，使用有效抗生素1～2周。直肠内放置硅胶流管2根（一根直径约0.8～1 cm，一根约0.3～0.5 cm）,较粗的一根放置于直肠内瘘口上方10 cm，细的一根放置在直肠齿线上1～2 cm。每日由上方或下方引流管滴入1000 mL生理盐水加庆大霉素32万U、甲硝唑500 mL持续冲洗。常规留置尿管。阴道内留置碘伏纱条,包裹纱布块填充阴道，松紧以直肠内冲洗液不从阴道流出为适宜。阴道内填塞物每2～3 d更换1次。

2 结果

12例中2例7 d内瘘口愈合，4例15 d愈合，5例3 d愈合，1例2个月内愈合。最短随访3个月以上无复发。

3 讨论

女性直肠癌前切除术后RVF的发生率并不低，多数文献报道为0.9%～9.9%[2-3]。国内有人报道128例女性直肠癌行全直肠系膜切除术后，18例并发直肠阴道瘘,发生率为14.1%[4]。我们发现，直肠癌术后发生RVF的原因包括:(1)因肿瘤浸润切除部分阴道壁。本组有5例合并后盆腔脏器切除。(2)吻合器闭合时包含部分阴道壁,或缝线穿透阴道黏膜。本组中有4例。(3)吻合口瘘导致盆腔脓肿,以后穿透阴道后壁。本组1例合并梗阻同时行术中结肠灌洗,但仍然面临较高的吻合口瘘发生率。(4)因术中电刀或超声刀功率偏大,在分离时直接或间接灼伤阴道壁等。预防直肠癌术后RVF的措施[5]：(1)术中良好的暴露和照明，将子宫及阴道壁向上向外推拉，使之与直肠前壁有一定的张力，控制电刀或超声刀的频率[6]，将直肠阴道隔充分分离,有足够的空间完成吻合器吻合。(2)激发吻合器前经盆腔和阴道检查阴道壁,避免被吻合器夹住,必要时用压肠板等挡住阴道壁。(3)激发吻合后除检查吻合器上切割圈是否完整外,还要注意有无阴道组织残片。本组有1例直肠癌合并梗阻，第一次行Hartmann术式，第二次手术行造口还纳，吻合器吻合后检查切割环时发现切割组织有阴道组织,折除吻合口重新手法吻合后顺利恢复。(4)吻合后常规检查阴道后壁的完整性。(5)手法吻合时应注意前壁进针深度,避免缝穿阴道全层。(6)对术中有污染或组织水肿,吻合口愈合有困难者，建议行盆腔负压引流,关闭盆底筋膜,经负压吸引,尽量引流吻合口周围的积液。(7)对于有放疗史、同时切除部分阴道、超低位吻合等高危患者,可以考虑行近侧肠道预防性造口,以避免发生严重的感染[7]。及时诊断RVF有助于早期控制感染,避免严重后果。除患者的症状外,常规的直肠指诊(包括双合诊)和阴道镜检查有助于确诊。若仍不能确定,直肠内注入亚甲蓝,检查阴道内纱布或黏膜是否染色是简单、痛苦轻的方法。目前我们采用以上预防措施，术后直肠阴道瘘发生率较前明显降低。直肠癌术后一旦发生直肠阴道瘘,患者和医师都面临很大压力。医师可能存在侥幸心理导致诊断延误,治疗上也期望通过非手术治愈[8]。由于肛门括约肌的压力屏障,导致直肠压力高于阴道,直肠阴道瘘自愈的机会很小[9-11]。非手术治疗将增加医疗费用(肠外营养、抗生素等)和患者的痛苦。另一方面,切勿因患者迫切要求而立即手术修补。因瘘口局部充血、水肿等炎症性反应未完全消退,直接修补不易成功[12-14]。因此，我们采用“堵”的方法，用阴道填塞物增加阴道压力，阻止直肠内容物向阴道排出的途径。通过直肠内双管的持续冲洗，建立直肠内的相对清洁的环境。同时，进一步减轻直肠内的压力。低渣饮食解决营养不良的问题，同时排出的少量稀便可以通过上方的粗硅胶管排出，不二次污染瘘口，相当于为瘘口营造了“清洁的环境”，有利于瘘口的快速愈合。在治疗的过程中，一定要做好说教工作，征得患者的配合和家属的理解，不至于使医患关系走向极端。国内另有报道通过近侧肠道功能性造口,使粪便改道,同样能使瘘口愈合[15]。但笔者认为，改道手术同时意味着还要还纳手术，增加了再次手术风险，同时增加了患者经济和尤其是心理负担。同时，即使行功能性造口，阴道仍会有直肠黏液流出，不利于瘘口的愈合。

本方法通过直肠内置双管引流冲洗，阴道填塞增压，在直肠阴道瘘治疗中充分做到了减低肛压、减小张力、控制感染、加速消肿，迅速促进瘘口愈合的作用。是一种良好的处理直肠阴道瘘的方法,提高了患者生存质量,减少经济负担，减轻患者精神压力，操作简单,安全。治疗过程中如效果不佳,应防范局部肿瘤的复发可能。而且此方法仅限于直肠癌术后近期的直肠阴道瘘，对于低位单纯的较小的瘘口效果良好，针对先天性直肠阴道瘘或瘘口较大，发生时间较长，原因复杂的直肠阴道瘘此方法有待进一步探讨。

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（收稿：2016-05-06 修回：2016-09-20）

（责任编辑 马东旺）

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