不同配方行切口浸润对胸腔镜下肺叶切除患者术后疼痛及血中细胞因子的影响

何焕钟

不同配方行切口浸润对胸腔镜下肺叶切除患者术后疼痛及血中细胞因子的影响

何焕钟

目的：研究不同麻醉药物配方行切口局麻浸润对全胸腔镜下肺叶切除手术患者术后疼痛及血细胞因子的影响。方法：60例择期行全胸腔镜下肺叶切除手术患者，随机分为地佐辛复合罗哌卡因组(D组)和单纯罗哌卡因组(R组)。术毕前对切口行局部浸润。记录患者术后4、8、12、24 h疼痛视觉模拟评分（VAS）和舒芬太尼的消耗总量。抽取麻醉前、术毕、术后24 h血样检测TNF-α、IL-6、IL-10浓度。结果：D组术后8 h、12 h和24 h VAS评分分别为16.83±6.76、19.33±6.34和19.00± 7.75，R组为19.83±7.91、25.33±5.35和26.33±5.19，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。术后D组与R组分别有15.38%和22.22%的患者发生恶心呕吐，11.53%和18.52%的患者发生嗜睡，两组比较差异有显著性（P＜0.05）；D组术后12 h与24 h舒芬太尼的用量分别为（21.25±3.13）μg、（46.00±8.01）μg，而R组分别为（26.35±5.31）μg、（56.15±10.01）μg，两组比较差异有显著性（P＜0.05）；D组术后24 h时血TNF-α浓度（35.09±9.09）pg/mL明显低于R组（42.13±12.69）pg/mL（P＜0.05）。结论：与单纯应用罗哌卡因切口浸润相比，全胸腔镜下肺叶切除术患者术后应用地佐辛复合罗哌卡因进行切口局部浸润，明显延长切口浸润的作用时间，减少全身阿片药物的应用，同时有效改善和维持术后血清中TNF-α、IL-6、IL-10细胞介质引起炎性反应和抗炎反应。

地佐辛；切口浸润；肺叶切除；全胸腔镜；术后疼痛；细胞因子

一般认为胸腔镜手术患者术后疼痛不如开胸手术者严重，但Vogt等[1]认为胸腔镜手术后患者仍有中度至重度疼痛，尤其在术后数小时内显著。

局麻药行切口浸润用于术后镇痛，简便易行，但持续时间较短，效果不确切。组织损伤会使外周神经末梢分泌的阿片受体数量增加，激动外周阿片受体，能产生镇痛作用[2-3]。同时疼痛与血中细胞因子关系密切，大量释放的促炎细胞因子能够诱发强有力的感觉过敏反应，引发痛觉过敏。作者将地佐辛复合罗哌卡因行切口浸润用于胸腔镜下肺叶切除手术患者术后镇痛，并研究其对全胸腔镜下肺叶切除手术患者术后疼痛及血中细胞因子的影响，取得了理想效果。

1 资料与方法

1.1 临床研究病例入选 经过医院伦理道德委员会批准，患者签署知情同意书。选择全胸腔镜下进行单纯肺叶切除手术的成年患者，采用随机数字法分配到研究组（地佐辛组）和对照组，每组30例。入选病例排除⑴术前24 h内应用阿片类药物的患者；⑵有药物或酒精滥用史的患者；⑶对局麻药及地佐辛过敏的患者；⑷美国麻醉医师协会评分（ASA）评级大于II级；⑸已由胸外科医师确定的非早期肺癌患者；⑹多肺叶切除术患者。

1.2 干预措施 由一名不参与术后随访的研究者将患者随机分为两组，即R组（罗哌卡因组）和D组（地佐辛组），负责手术当天的给药，另一名对分组情况不知情的研究者负责术前访视和术后随访工作，于术前1 d访视患者以确定患者是否符合研究标准，并向患者详细讲解VAS(视觉模拟评分法，0～100 mm)的使用方法。手术结束前，由手术医师逐个对腔镜操作孔局部浸润；对照组给予0.375%罗哌卡因20 mL，研究组给予内含5 mg的0.375%地佐辛的罗哌卡因20 mL，对照组患者经静脉给予相应剂量的地佐辛，研究组患者经静脉给予相应毫升数的生理盐水；采用舒芬太尼静脉自控镇痛(PCIA)作为补救镇痛。

1.3 麻醉方法 患者进入手术室后连接多功能心电监护仪监测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、心电图(ECG)。经外周静脉依次给予咪达唑仑0.04 mg/Kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg，诱导后行气管插管机械通气控制呼吸，应用纤维支气管镜定位支气管导管位置，术中行单肺通气，设置潮气量为8～10 mL/kg，呼吸频率为12～15次/min，吸呼时间比为1∶2，术中持续吸入1%～1.5%的七氟烷，用微量泵静脉持续输入丙泊酚1.5～3.0 mg/(kg·h)和瑞芬太尼2～10 μg/(kg·h)维持麻醉，使术中BIS值维持于40～60间，并间断给予维库溴铵2～4 mg/40 min维持手术。

1.4 观察指标及标本收集与检测 对患者术后4、8、12、24 h休息及咳嗽时疼痛视觉模拟评分（VAS）和镇痛泵舒芬太尼的消耗总量、术后嗜睡、恶心、呕吐发生情况、呼吸抑制情况以及切口感染等并发症进行观察并记录。两组分别于麻醉前、术毕、术后24 h抽取外周静脉血5 mL，离心后取上清液，采用ELISA检测各时间点血TNF-α、IL-6、IL-10浓度。1.5 统计描述及方法 各组数据通过均数±标准差(±s)表示。使用SPSS13.0统计软件,组内均数比较采用独立样本t检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组共有60例患者参加研究。其中有7例患者由于术后镇痛数据记录不完善，排除在本研究外。两组患者年龄、性别、体重、手术持续时间、手术类型、麻醉期间舒芬太尼用量、ASA分级等的差异无显著（P＞0.05）。

2.2 两组患者术后镇痛效果比较 两组患者术后2 h、4 hVAS评分比较差异无显著性（P＞0.05）；但术后8 h、12 h和24 hVAS评分，D组显著低于R组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后VAS评分比较(±s)

表1 两组患者术后VAS评分比较(±s)

D组R组P值n 26 27术后4 h 16.83±6.76 16.50±6.59 0.182术后8 h 16.83±6.76 19.83±7.91 0.028术后12 h 19.33±6.34 25.33±5.35＜0.001术后24 h 19.00±7.75 26.33±5.19＜0.001

2.3 两组术后镇痛药总量及不良反应发生情况比较 D组术后12 h、24 h舒芬太尼的用量明显低于R组，见表2。由于舒芬太尼用量增加，R组阿片药物相关并发症发生率较D组高（P＜0.05）。术后24 h，D组与R组分别有4例（15.38%）和6例（22.22%）发生恶心呕吐，两组比较差异有显著性（P＜0.05），D组与R组分别有3（11.53%）和5（18.52%）例发生嗜睡，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。两组病人术后均未发生切口感染及需要临床干预的呼吸抑制（P＞0.05）。

2.4 两组各时间点血TNF-α、IL-6、IL-10比较 两组术后24 h的血TNF-α、IL-10浓度明显高于麻醉前、术毕（P＜0.05），R术后24 h的血L-6浓度明显高于麻醉前、术毕（P＜0.05）。D组在术后24 h时血TNF-α浓度明显低于R组(P＜0.05)，见表3。

表2 两组术后各时点舒芬太尼药总量（μg）比较（±s）

表2 两组术后各时点舒芬太尼药总量（μg）比较（±s）

n 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h D组R组P值26 27 3.06±0.31 3.10±0.30 0.553 6.81±0.89 6.60±0.88 0.185 14.01±2.12 14.35±1.65 0.338 21.25±3.13 26.35±5.31＜0.001 46.00±8.01 56.15±10.01＜0.001

3 讨论

本研究中,R组术后12、24 h患者静脉自控镇痛应用舒芬太尼的量明显增加，导致全身应用阿片药物相关副反应如嗜睡、恶心、呕吐等增加，而在局麻药中复合应用地佐辛的D组患者术后12、24 h全身阿片药物的应用较R组明显减少，阿片药物的相关并发症也明显减少。本研究表明，地佐辛与罗哌卡因切口局部浸润可延长局麻药镇痛时间，减少术后疼痛以及阿片类镇痛药物的应用。由于是初次研究，相关参照文献较少，结合我们先期的研究资料[4]，我们将5 mg的地佐辛为局麻药的辅助药物，进行切口浸润用于胸腔镜下肺叶切除手术患者术后镇痛的基本方法，联合应用静脉自控镇痛，取得了满意结果。本研究中R组患者术后即刻静脉注射相应剂量的地佐辛，并未能取得与D组一样延长切口浸润镇痛的效果，可以认为地佐辛局部应用，主要通过激活外周阿片受体，从而加强罗哌卡因切口浸润的效果，由此，也可以证明外周阿片受体的存在。研究表明，阿片类药与局部麻醉药之间存在协同作用，两类药配伍使用时，可取得更确切的镇痛效果[5]。

疼痛与细胞因子关系密切，大量释放的细胞因子能够诱发强有力的感觉过敏反应，引发痛觉过敏。TNF-α是损伤早期出现增高的细胞因子，具有启动和触发炎性反应作用。在胸科手术中，IL-6的血清浓度与肺组织内IL-6水平具有良好的相关性[6]。血浆IL-6能敏感地反应损伤范围大小[7]，IL-10是一种强效免疫抑制因子，它主要具有免疫调节功能和抗炎作用。本研究显示两组患者术毕时IL-6、IL-10、TNF-a浓度均比麻醉诱导前增高，提示随着手术的进行，手术创伤可同步激活外周免疫系统，导致外周血细胞因子及炎性相关介质的释放，从而激活中枢神经系统的炎性反应[8]。与R组结果比较，D组术后24 h促炎因子TNF-a浓度降低，组间比较差异显著；D组术后24 h促炎因子IL-6较R组降低、抗炎因子IL-10浓度增高，但组间比较无明显差异。说明R组患者术后血浆中促炎因子增多,围术期炎性反应较重，而D组可在一定程度上抑制炎性反应。研究发现[9]，地佐辛抑制中性粒细胞聚集和巨噬细胞功能和NO的释放从而抑制机体的免疫功能。地佐辛对Kappa阿片受体完全激动，kappa阿片受体激动药能够通过抑制钙通道[10]抑制(钙离子依赖性)外周感觉神经末梢伤害前和炎症前P物质的释放，从而抑制初级伤害性传入信息的传递，降低或阻断传入神经元将不良刺激信息向中枢传递，起到镇痛效应，调节机体免疫反应，可在一定程度上抑制炎性反应。

表3 两组各时间点TNF-α、IL-6、IL-10比较

局麻药切口浸润简单、方便，复合应用地佐辛后，局麻药切口镇痛时间延长，术后全身阿片药物的应用明显减少，同时有效改善和维持术后血清中TNF-α、IL-6、IL-10细胞介质引起炎性反应和抗炎性反应，进一步减少术后疼痛和术后并发症发生，符合快速康复外科（FTS）的理念[11-12]。因此，地佐辛复合罗哌卡因切口浸润可以作为全胸腔镜下肺叶切除手术患者术后多模式镇痛的基本方法，静脉复合应用阿片药物镇痛可明显提高镇痛效果。

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（收稿：2016-08-26 修回：2016-10-20）

（责任编辑 李文硕）

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1007-6948(2016)06-0612-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.029

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