依托咪酯闭环靶控输注在老年髋关节手术麻醉诱导中的应用

2017-01-03李中华何仁洪

中国中西医结合外科杂志 2016年6期

李中华，何仁洪

李中华，何仁洪

目的：探讨闭环靶控输注依托咪酯对老年髋关节手术全麻诱导的心血管反应。方法:髋关节手术患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级。随机数字表法分为治疗组和对照组各20例。麻醉诱导药物为咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。治疗组应用闭环靶控输注依托咪酯诱导，血浆靶浓度设定为0.5 mg/L，脑电双频指数（BIS）设定50。对照组以依托咪酯0.3 mg/kg静脉注射诱导。记录诱导前(T0)、诱导后(T1)、插管即刻(T2)、气管插管后1 min(T3)、5 min(T4)各时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心排出量（CO）。记录依托咪酯的诱导总量以及每组应用血管活性药的次数。结果：治疗组MAP与基础值T0(97±10)比较，T1(89±10)、T4(85±8)时间点降低(P＜0.05)。对照组HR与基础值T0(78±13)比较，T1（63±9）时间点降低(P＜0.05)，T2（91±12）、T3（90±12）时间点HR升高(P＜0.05)。与基础值T0比较，在T1时间点，治疗组（3.29±0.44）、对照组（3.02±0.35）的CO降低(P＜0.05)；T2时间点治疗组（5.47±1.26）、对照组（6.36±1.22）CO升高；T3时间点治疗组（5.25±1.51）、对照组（6.44±1.39）CO升高(P＜0.05)。各组间比较，T1时间点对照组MAP（75±8）、HR（63±9）、CO（3.02±0.35）降低(P＜0.05)。T2、T3时间点MAP（105±16,103±9）、HR（91±12,90±12）、CO（6.36±1.22，6.44±1.39）升高(P＜0.05)。结论：闭环靶控输注依托咪酯对全麻诱导期血流动力学影响较小，能够合理抑制气管插管反应。

依托咪酯；闭环靶控输注；老年髋关节手术；全麻诱导

在老年患者的全身麻醉中，麻醉诱导时如何减轻气管插管的心血管应激反应，同时防止用药量过大引起的严重循环抑制和缺氧，是长期关注的焦点[1]。有研究发现，深镇静麻醉存在相对麻醉药物过量，会引起器官功能障碍和组织低灌注等不良结果[2]。梁芳果等的研究显示BIS反馈闭环路靶控输注系统，及时获得反馈信息，调整输药度，控制麻醉深度，很好地实现麻醉调控的个体化[3]。基于以上原因本研究探讨闭环靶控输注依托咪酯对老年髋关节手术全麻诱导的心血管反应，并于2015年7月—10月选取40例患者作为研究对象，分组比较不同输注方式的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料髋关节手术患者40例，男23例，女17例；年龄65～75岁，平均70岁。体质量50～75 kg，平均61 kg。ASAⅠ～Ⅱ级。随机数字表法分为治疗组和对照组各20例。详见表1。排除严重的心脑血管疾病、精神疾病、肝肾功能障、有蛋白质过敏史者。

1.2 麻醉方法与监测指标治疗组应用闭环靶控输注依托咪酯，血浆靶浓度设定为0.5 mg/L，脑电双频指数（BIS）设定50。入睡时记录依托咪酯用量。麻醉诱导药物为咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/ kg，入睡后维库溴铵0.1 mg/kg，肌松满意后气管插管。对照组以咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射诱导，气管插管后机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min。以七氟烷、瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉。用Spacelab多功能监测仪监测有创动脉血压、心率、脉搏血氧饱和度、心电图。连接动脉压力波形连续监测心排出量。诱导过程中若出现收缩压(SBP)＜基础值的70%，给予麻黄碱0.1 mg/kg；心率(HR)＜50次/min，给予阿托品0.05 mg/kg；气管插管后收缩压(SBP)＞170 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，静注乌拉地尔5 mg；心率(HR)＞110次/min，给予艾司洛尔20 mg，必要时重复追加。监测诱导前(T0)、诱导后(T1)、插管即刻(T2)、气管插管后1 min(T3)、5 min (T4)各时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、CO、依托咪酯的诱导总量以及每组应用血管活性药的次数。

1.3 统计学分析计量数据采用均数±标准差(x± s)表示，组内和组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

治疗组1例应用依托咪酯过程中出现肌肉震颤，给予肌松剂后好转，剔除本研究。

2.1 组间比较 T0时间点MAP、HR、CO在两组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。T1时间点治疗组的HR、MAP、CO显著高于对照组(P＜0.05)，T2、T3时间点治疗组HR、MAP、CO低于对照组(P＜0.05)。T4时间点两组MAP、HR、CO差异无统计学意义，见表2。

2.2 组内比较（1）与基础值(T0)比较，T1、T4时间点治疗组MAP降低(P＜0.05)，T2、T3时间点MAP降低(P＞0.05)。对照组在T1、T4时间点MAP降低(P＜0.05)，T2、T3时间点MAP升高(P＞0.05)。（2）与基础值(T0)比较，T1、T4时间点，治疗组的HR降低(P＞0.05)，T2、T3时间点HR升高(P＞0.05)。对照组T1时间点HR降低(P＜0.05)，T2、T3时间点HR升高(P＜0.05)。（3）与基础值(T0)比较，在T1时间点，治疗组的CO降低(P＜0.05)，T2、T3时间点CO升高(P＜0.05)。对照组T1时间点CO降低(P＜0.05)，T2、T3时间点CO升高(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者资料和手术时间比较（n，±s）

组别治疗组对照组n 19 20（男/女）（10/9）（12/8）年龄（岁）70.9±2.5 71.3±2.8体质量（kg）61.3±9.0 61.8±8.9手术时间（min）80.0±21.0 76.0±21.0依托咪量18.6±2.1 19.1±1.8

表2 两组患者各时点MAP、HR、CO值比较（n，±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；组内与T0比较，bP＜0.05

MAP HR CO组别治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组n 19 20 19 20 19 20 T0 97 ±10 98 ±9 77 ±10 78 ±13 4.13±0.67 4.17±0.63 T1 89 ±10a、b 75 ±8b 71 ±11a 63 ±9b3.29±0.44a、b 3.02±0.35bT2 93 ±13a105 ±16b 82 ±13a 91 ±12b5.47± 1.26a、b 6.36±1.22bT3 92 ±10a103 ±9b 77 ±17a 90 ±12b5.25± 1.51a、b 6.44±1.39bT4 85 ±8 86 ±7 73 ±10 75 ±7 3.87±0.52 3.89±0.43

2.3 依托咪酯用量两组诱导期依托咪酯的平均剂量及每公斤体质量差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 应用血管活性药物的情况对照组T3有1例SBP＞170 mmHg，给予乌拉地尔处理。

2.5 诱导时间对照组(10±0.8)min，治疗组为(17.0±0.5)min(P＜0.05)。

3 讨论

在老年患者的全身麻醉中，麻醉诱导是麻醉风险控制的重要环节。相关研究表明，高龄患者心肌、动脉及静脉弹性减退，心室舒张及充盈减少，心排血量及射血分数均降低，心脏对变力、变时性反应减弱，因此，患者对围术期应激反应显著降低[4]。依托咪酯对冠状血管具有轻度扩张作用，降低血管阻力，增加冠状血管血流，降低心肌耗氧量[5-6]。因其对循环干扰较小、心血管功能抑制轻微，故在老年患者全身麻醉的诱导更常采用[7]。闭环靶控镇静是由Kennv等[8]首次提出来的镇静麻醉理念。“闭环”是将BIS监测仪与TCI泵相连形成一个相对封闭的回路，闭环靶控输注系统可将机体对药物的实时反应如意识状态、肌肉松弛程度、心率、血压变化及时反馈，并根据这种反馈效应变化药物的输注速率。其调定点是所期望的药物效应和预期的麻醉深度，最大程度地达到用药个体化，提高麻醉质量。在全麻诱导过程中，喉镜显露声门和气管插管作为一种强烈刺激，可引起较为强烈的应激反应及循环波动。尤其是高龄患者，往往并存高血压、心脑血管疾患，明显增加了麻醉和手术的风险。所以选择合理的麻醉用药及诱导方式，维持全麻诱导期平稳，以避免心脑血管意外的发生至关重要。忻纪华等[9]的研究认为，丙泊酚闭环靶控麻醉诱导期间能更好地维持稳定血流动力学和麻醉深度，并且能够应对不可预见的伤害性刺激出现时对血流动力学的影响。颜景佳等[10]的研究认为，依托咪酯诱导时采用TCI血浆靶控模式给药，对于老年患者血流动力学稳定和减少不良反应更具优势。有的研究[11-12]提示依托咪酯TCI应用于老年患者，能更好地调控围术期插管、切皮时的应激反应。所以，本研究将依托咪酯闭环把控输注用于老年人的麻醉诱导，以期为临床麻醉提供一种方法。

本研究中，治疗组与对照组在组内比较T0与T1、T2、T3时间点平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心排出量（CO）的差别有统计学意义。说明在麻醉诱导时麻醉药对心脏功能有抑制作用，而插管时由于应激反应又使心脏做功增加。治疗组与对照组组间比较，在T0、T4时间点平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心排出量（CO）的差别无统计学意义。T1时间点对照组平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心排出量（CO）降低差别有统计学意义。T2、T3时间点对照组平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心排出量（CO）升高差别有统计学意义。说明闭环靶控输注依托咪酯麻醉诱导时对血压、心率、心输出量影响小。在插管时又可以合理的抑制应激反应减少心脏做功、保护心脏功能，这与郭瑞等提出的BIS值在40～50范围内的麻醉深度,心肌保护作用明显相吻合[13]。

闭环靶控输注依托咪酯对全麻诱导期血流动力学影响较小，能够合理抑制气管插管反应，可作为有效的麻醉诱导方案。

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（收稿：2016-04-26 修回：2016-10-22）

（责任编辑李文硕）

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