羟考酮对腹腔镜胆囊切除术全麻拔管期躁动的影响

黄莉

羟考酮对腹腔镜胆囊切除术全麻拔管期躁动的影响

黄莉

目的:评价羟考酮注射液对腹腔镜胆囊切除术全麻拔管期躁动的有效性和安全性。方法:选择行腹腔镜胆囊切除术120例患者，随机分两组,羟考酮注射液组（均稀释成1 mg/mL）0.1 mg/kg，曲马多组1 mg/kg，观察记录各时间点血流动力学变化；记录拔管时患者的呛咳程度；记录拔管后苏醒期躁动-镇静（RASS）和疼痛评分（VAS）及术后不良反应发生情况。结果:与T0时间点相比，两组T2～T4时间点的MAP明显升高，HR明显增快(P＜0.05)；与曲马多组相比，羟考酮组在T1-T4时间点MAP明显降低，HR明显减慢(P＜0.05)，羟考酮组呛咳控制满意度(95.0%)明显高于曲马多组（81.7%）（P＜0.05)。与T3(RASS= 2.02±0.31,VAS=4.03±0.92)比较，曲马多组在T4～T6的RASS、VAS评分明显降低（P＜0.05)；与曲马多组比较，羟考酮组在T3～T6的RASS、VAS评分明显降低（P＜0.05）。结论:盐酸羟考酮注射液用于腹腔镜胆囊切除手术时血流动力学稳定，拔管呛咳反应少，术后镇痛效果好，躁动不良反应少，提高了拔管期的有效性和安全性。

羟考酮注射剂；腹腔镜胆囊切除手术；拔管期躁动

腹腔镜胆囊切除与传统手术相比，具有手术时间短、创伤小、恢复快的特点。但由于较长的气腹使患者术后易发生肩周酸痛、寒战、恶心呕吐，影响苏醒质量[1]，拔管期由于疼痛、气管导管刺激、胃管刺激等因素易引起拔管期躁动[2]。羟考酮（oxycodone,奥施康定，氢考酮）注射液作为纯中效阿片u和k受体激动药，能全面有效控制各种手术后疼痛,对内脏疼痛更有优势[3]。2016年1-4月我们观察了盐酸羟考酮注射液对腹腔镜胆囊切除手术患者全麻苏醒期的影响，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共120例，采用随机数字表法，将患者分为两组（n=60)：羟考酮注射液组及曲马多组,羟考酮注射液组男性28例，女32例；年龄32～65岁，平均（44.53±8.11）岁。体质量43～75 kg，平均（53.81±6.22）kg；曲马多组男性28例，女32例；年龄35～66岁，平均（43.26±8.25）岁。体质量40～76 kg，平均（43.26±8.25）kg；ASA分级I～Ⅱ级 。两组一般资料经统计学检验，无显著性差异(P＞0.05)具有可比性。排除肝肾功能重度异常及听力、语言交流障碍者，高血压病≥3级或服药控制不佳者，长期使用镇痛、镇静药物史，阿片类药物过敏、滥用史。本研究经医学伦理委员会批准，并取得知情同意。

1.2 麻醉方法 手术前30 min肌注咪达唑仑2 mg、阿托品0.5 mg。常规监测心率(HR)、血压(BP)、指脉氧饱和度(SpO2)、心电图（ECG）、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。开放外周静脉,输复方氯化钠液,麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼6.0 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg和依托咪酯0.2 mg/kg缓慢静注，气管插管接麻醉机控制呼吸。麻醉维持采用持续泵注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1· min-1，按需加顺式阿曲库铵。取胆囊时分别静注羟考酮注射液（均稀释成1 mg/mL）0.1 mg/kg或曲马多1 mg/kg，缝皮时停用丙泊酚和瑞芬太尼，术毕给予新斯的明1.0 mg和阿托品0.5 mg拮抗残余肌松药作用。

1.3 观察指标 ⑴记录两组诱导前（T0）、手术结束（T1）、拔管时（T2）、拔管后10 min（T3）、30 min（T4）血流动力学变化。⑵记录T2时的呛咳程度。⑶记录T3、T4及拔管后1 h(T5)、拔管后2 h(T6)时苏醒期躁动-镇静和疼痛评分。⑷不良反应。

呛咳程度：I级（无呛咳，呼吸均匀）；II级（单独一声咳嗽）；III级（呛咳持续时间＜15 s）；IV级（呛咳持续时间＞15 s）[4]。

苏醒期躁动-镇静（RASS）评分：+4分，有攻击性；+3分，非常躁动；+2分，躁动焦虑；+1分，不安焦虑；0分，清醒平静；-1分，昏昏欲睡；-2分轻度镇静；-3分中度镇静；-4分重度镇静；-5分，昏睡[5]。

VAS评分：0分为无痛；1～3分为轻微疼痛；患者能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受；7～10分为患者疼痛剧。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验分析；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 拔管时生命体征 与T0时间点相比，两组在T2～T4时间点MAP明显升高，HR明显增快(P＜0.05)；与曲马多组相比，羟考酮组在T1～T4时间点MAP明显降低，HR明显减慢，(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者各时段HR、MAP的变化比较(±s)

表1 两组患者各时段HR、MAP的变化比较(±s)

注：与T0时比较，aP＜0.05;与曲马多组比，bP＜0.05

MAP（mmHg) HR(次/min)组别羟考酮组曲马多组羟考酮组曲马多组T0 85.35±6.51 89.30±6.91 78.55±6.19 80.47±5.48 T1 92.11±9.04b96.45±10.23 76.11±12.1b84.88±11.9 T2 96.61±8.23a、b 99.15±10.20a96.02±11.53a、b99.59±12.18aT3 93.30±8.36a、b 98.02±5.29a86.42±6.66a、b92.43±5.34aT4 92.32±5.92a、b 100.23±5.87a85.46±4.83a、b94.60±3.95a

2.2 呛咳程度、躁动镇静评分、疼痛评分 与曲马多组相比，羟考酮组呛咳控制满意度明显升高（P＜0.05)。见表2。与T3比较，曲马多组在T4～T6的RASS、VAS评分明显降低（P＜0.05)；与曲马多组比较，羟考酮组在T3～T6的RASS、VAS评分明显降低（P＜0.05）。见表3。

2.3 不良反应 两组患者呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生率无统计学意义(P＞0.05），见表4。

3 讨论

全麻苏醒期是麻醉药物不断降解排除、麻醉深度不断减浅的过程，在这一过程中，患者会出现血压升高、心率增快、通气不足、低氧血症、躁动等并发症。导致这些并发症的原因很多，包括患者年龄、性别、受教育程度、术前长期用药、术中麻醉用药、术后疼痛、麻醉药物残留、缺氧、高CO2血症、代谢紊乱等[6]，其中疼痛为最常见和最主要的原因。手术后疼痛属于急性疼痛，其性质是伤害性的、是手术后即刻发生的，如果不能在疼痛开始发生时被控制容易发展为慢性痛[7]。这就需要我们选用合适的药物，既不影响术后患者及时清醒，又能保证起到较好的镇痛效果并能降低拔管时的应激反应，从而让患者平稳舒适地渡过苏醒期。

表3 三组呛咳程度比较

表3 两组拔管后不同时间RASS和VAS评分比较(±s)

表3 两组拔管后不同时间RASS和VAS评分比较(±s)

注：与与曲马多组相比，aP＜0.05；与T3比较，bP＜0.05

RASS评分VAS评分组别羟考酮组曲马多组羟考酮组曲马多组T3 0.21±0.18a2.02±0.31 2.41±0.41a4.03±0.92 T4 0.32±0.28a1.12±0.23b1.80±0.62a2.54±0.79bT5 0.42±0.32a1.25±0.33b1.53±0.67a2.21±0.74bT6 0.21±0.20a1.24±0.32b1.62±0.35a2.12±0.76b

表4 两组不良反应比较

腹腔镜胆囊手术较传统的手术创伤小、恢复快，但是由于残余气体的作用和腹腔组织损伤易导致患者术后肩部酸痛和膈下、腹部胀痛，其中以内脏痛为[1,8]主，目前处理疼痛常用的镇痛药有非甾体类抗炎镇痛药、中枢性非阿片类镇痛药以及阿片类镇痛药。盐酸羟考酮注射液是国内新上市的阿片类药物，为u和k双受体激动剂，其静脉注射起效迅速为2～3 min[9]特别适用于需迅速缓解的急性痛患者。文献报道与其他强阿片类药物相比，它对内脏痛方面有更好的镇痛作用[10]，盐酸羟考酮注射液对各种手术类型子宫切除术[11]、胆囊切除术[12-13]、腹部大手术[8]、骨科手术等的手术均有效。曲马多为中枢作用镇痛药，主要通过激动u受体以及中枢神经系统NS和5-HT再摄取而产生镇痛作用[14]适合术后镇痛。

曲马多100 mg的镇痛强度与羟考酮10 mg的镇痛强度相当[3]，故而本研究选择羟考酮注射液 0.1 mg/kg与曲马多组1 mg/kg作对比。结果显示注射羟考酮患者在T1～T4时间点与曲马多组相比MAP明显降低，HR明显减慢(P＜0.05)说明其拔管时血流动力学稳定，其次羟考酮组在T3～T6的RASS、VAS评分明显降低(P＜0.05)，呛咳控制满意度明显升高（P＜0.05)。说明该药可以降低躁动发生率，提供可靠的镇痛效果和减少不良应激反应。

从本研究看，切取胆囊时，静脉注射注射羟考酮0.10 mg/kg血流动力学稳定，拔管呛咳反应少，术后镇痛效果好，躁动不良反应少，提高了拔管期的有效性和安全性，可以在临床上使用。

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（收稿：2016-05-20 修回：2016-09-24）

（责任编辑 李文硕）

R971+.1

A

1007-6948(2016)06-0617-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.031

浙江省衢州市人民医院麻醉科（衢州 324000）