咽食管憩室误诊为甲状腺肿物4例病例分析

高 虹，李雪飞，刘春芝

(吉林省肿瘤医院，吉林 长春130012)

*通讯作者

咽食管憩室误诊为甲状腺肿物4例病例分析

高 虹，李雪飞，刘春芝*

(吉林省肿瘤医院，吉林 长春130012)

食管憩室是指食管壁的一层或全层从食管腔内，局限性离心性突出于食管壁外，形成与食管腔相通的囊状突起，食管的任何部位均可发生，最常见的部位是咽食管连接部、食管中段气管分叉水平及食管膈下段[1]。临床上把发生在咽食管连接部的食管憩室称为咽食管憩室。咽食管的憩室根据凸出的方向不同又分为Zenker 憩室和Killian-Jamieson 憩室[2]。咽食管憩室位于甲状腺背侧，增大的过程中可突入甲状腺组织内；甚至压迫甲状腺形成压迹，憩室内含有气体，在超声下呈强回声；易误诊为甲状腺内占位性病变伴钙化[3,4]；当临床医师遇到超声检查提示位于甲状腺后被膜的病灶时，应进一步判断病灶与甲状腺之间的解剖关系；可以通过复查彩超，或上消化道钡透等检查，确定是否为咽食管憩室；从而避免将病灶误诊为甲状腺内结节，进行手术治疗。因此，术前能否准确地区分咽食管憩室和甲状腺病变，避免不必要的手术，对临床医生来说，是非常重要的事情。本院自2000年至2010年期间，在临床治疗过程中共遇到4例术前误诊为甲状腺肿物的颈部食管憩室，其中2例进行了手术，现报告如下。

1 临床资料

病例1 患者,男,53岁,因体检发现甲状腺肿物入院。查体:双侧甲状腺未触及肿大及结节，彩超:甲状腺右叶后上方近后被膜可探及低回声,大小为10 mm ×7 mm,边界不清,彩色多普勒血流显像未见明显异常。依据彩超检查结果，术前诊断为甲状腺右叶肿物，不除外恶性。遂于全麻下行手术治疗，术中反复探查右侧甲状腺，组织内并未发现肿物，于后上方喉返神经入喉处可见一粉红色圆形肿物，触诊质韧，喉返神经位于其表面，小心将神经分离后，分离肿物，发现肿物为半球形，基底部似食道壁局部突起所致。术中请胸外科会诊；诊断为咽食管憩室,行憩室切除、残端缝合。术中快速冰冻病理及术后常规病理均提示食管憩室。术后留置鼻饲管，禁食水1周，1周后进食正常后拔出鼻饲管；病人出现右侧声带活动受限，声音嘶哑，考虑为术中分离神经所致，术后1个月复查喉镜，声带活动恢复正常,随访1年无复发。

病例2 患者，女，55岁，因咽部不适，行彩超检查发现甲状腺肿物入院。查体：双侧甲状腺未触及肿大及结节，彩超:甲状腺左叶近后被膜可探及低回声,大小为10 mm ×10 mm,边界模糊，无完整包膜,其内可见点状强回声。术前诊断：甲状腺左叶占位。于全麻下行手术治疗，术中左侧甲状腺组织内未见肿物，于后方可见一粉红色圆形肿物，触诊为囊性。请胸外科会诊考虑为咽食管憩室,行憩室切除、残端缝合,术后留置鼻饲管，禁食水1周，1周后进食正常，拔出鼻饲管；术后无声音嘶哑，随访1年无复发。

其余2例患者，均为男性，分别为45岁、58岁；均因行彩超检查发现甲状腺左叶后被膜处肿物入院，因为有前两个病例的经验，术前均进一步行食道钡透检查，提示相当5、6颈椎水平食道上段左侧局部呈囊袋状突出，边缘光滑，直径分别为10 mm、15 mm,考虑为食管憩室，因二者均无临床症状，故未行手术治疗，嘱其定期复查。

2 讨论

2.1 发病机制 咽食管憩室依据咽部黏膜的凸出方向可分为两种：向侧面凸出的称为Killian-Jamieson憩室，向后面凸出的称为Zenker憩室，二者的解剖基础均是由于咽部肌肉间缺乏肌纤维，当环咽肌和食管肌肉长期出现失弛缓及运动失调，这时食管内压力增加，就会导致局部黏膜和黏膜下层经该薄弱区膨出而形成憩室。 Killian-Jamieson 憩室于1908年被Killian[5]首次描述，多发生于颈部食管前侧壁，表现为侧向突出，这一发现后来被Jamieson[6]证实，因此被称为Killian-Jamieson 憩室。而Zenker憩室则为黏膜在下咽缩肌的斜行纤维和环咽肌的横行纤维围成的解剖学裸区(Killian三角区)的咽下斜肌的后正中线膨出，主要由于咽食管连结部后壁的肌肉缺陷所致。因此，Killian-Jamieson憩室多发生在咽食管交界处与环状软骨相邻的颈部食管前外侧壁且横向延伸[2]，而Zenker憩室发生在环咽肌后壁(食管上部与咽交界薄弱处)。Killian-Jamieson憩室较Zenker憩室更为罕见，常被误认为甲状腺肿块而被B超意外发现。本组4例病例，根据病灶的位置，考虑病例2为Killian-Jamieson憩室，其余2例为Zenker憩室。

2.2 误诊的原因分析 咽食管憩室发生的部位位于颈部甲状腺水平后方，当病灶凸向甲状腺组织时；超声检查易提示为甲状腺结节，并且在憩室初步形成时，病人可无任何症状，或仅有轻度咽部异物感；食管憩室内的空气及残留食物在彩超下，往往表现为点状高回声，易与甲状腺乳头状癌中常见的点状微钙化相混淆。另外，上极甲状旁腺肿瘤也位于该位置，导致彩超医生发生误判。

2.3 避免误诊的方法

咽食管憩室是由于咽与食管连接处的前部有咽下缩肌斜行肌纤维与环咽肌横行肌纤维，但连接处的后部却缺少肌纤维，形成解剖学上的薄弱三角区——Killian 缺陷区。这一薄弱区在后中线的两侧，左侧更为明显，因此多数Zenker憩室发生在左侧[6]。所以，彩超报告提示为左侧甲状腺后被膜占位性病变，临床医生一定要想到除外食管憩室的可能。既往避免误诊的经验有：(1)再次复查彩超，建议彩超医生检查期间对局部进行加压，观察吞咽时肿物是否与甲状腺运动方向相一致，如果出现形态改变或相对运动，则有可能为食管憩室。(2)嘱患者左侧卧位饮水，在饮水的过程中，观察肿物超声影像的变化；如饮水后发现液体进入病灶内，并且病灶内原有的强回声在吞咽及饮水后减弱甚至消失，或变为点线状强回声，考虑病灶与食管相通，可判断病灶为咽食管憩室。(3)对于以上方法怀疑的患者，进一步行食道钡透检查进行证实；行正侧位及双斜位摄片，食道憩室变为向外突出的圆形囊袋影，其它的检查方法，如食道镜，虽可直视下观察到憩室的情况，但有穿孔的风险，不列为常规措施。颈部增强CT难以发现体积较小、无气体的憩室。故也不列为常规检查措施。(4)术前常规检测甲状旁腺素，如怀疑为甲状旁腺瘤而旁腺素并无升高，可进一步判断是否为食道憩室。

2.4 临床处理

目前对咽食管憩室的治疗，存在分歧；有的学者认为，憩室较小，症状轻者可以保守治疗；包括饭后饮清水冲洗食管、局部按摩等方法，促使憩室排空。另一部分学者则认为咽部憩室一旦形成，会逐渐增大，引起食物存留；导致返流、恶心等症状，并逐渐加重，故发现憩室后，应尽早行手术治疗[7]。术式包括憩室切除术、憩室黏膜内外缝合术等，近年来有报导，在腔镜下、内镜下行手术治疗，也取得了良好的效果[8]。

因为临床上发生于咽部的食管憩室多为早期，大多数可以定期观察；所以术前确诊非常重要，可以避免患者进行不必要的手术。一旦术中发现肿物位于甲状腺后方，尤其位于左侧，颜色粉红、囊性、基底似与食道相连者，切忌盲目切除，可插入胃管，尝试是否能将胃管推入肿物内；确定为食道憩室后，建议请胸科医生协作治疗。既往有报导，术中将憩室误诊为甲状腺囊肿盲目切除后，术后发生食道瘘，导致二次手术，造成切口局部感染，延期愈合。食道瘘患者长期不能进食，也容易引起局部脓肿，甚至纵膈脓肿、无名动脉出血等严重并发症。因此，提高对咽食管憩室的认识，避免误诊、误治的发生，非常有必要。

[1]王文胜，马德茂，李 哲，等.食管憩室的临床特点及治疗(附65 例，临床分析)[J].陕西医学杂志，2009，38(2)：211.

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[3]Guo H,Shen Y,Wang WL,et al.Castleman disease mimickedpancreatic carcinoma:report of two cases[J].World J Surg Oncol,2012,10(1):154.

[4]Lu ZH,Wu M.Localized Castleman disease of plasma cell type in the abdomen[J].Chin Med J (Engl),2011,124(17):2789.

[5]曾敏霞，王 燕，姜立新，等．咽食管憩室误漏诊10 例分析[J]．中国误诊学杂志， 2012， 12(6):1370.

[6]王福顺,田子强,刘俊峰,等.咽食管憩室的外科治疗(6例报道及文献复习)[J].罕少疾病杂志,2001,8(1):17.

[7]田 锋,王天佑,吴兆荣,等.食管憩室的外科治疗( 附31 例临床分析)[J].中华胸心血管外科杂,1996,11(1):26.

[8]徐京京.食管憩室的发生机制及外科治疗进展[J].中国医疗前沿，2010，5(12)：13.

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