以多路神经麻痹为首发症状的脑膜癌病1例

李英彪，全智香，金鲜花,朴虎男

(延边大学附属医院 神经内科,吉林 延吉133000)

以多路神经麻痹为首发症状的脑膜癌病1例

李英彪，全智香，金鲜花,朴虎男

(延边大学附属医院 神经内科,吉林 延吉133000)

脑膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)是由癌细胞通过血脑屏障转移至脑膜并浸润，常表现为各种神经系统症状，发病隐匿，缺乏特异性，病情进展快，易误诊。故在本文报道1例我院以多路神经麻痹为首发症状的脑膜癌病。报告如下。

1 临床资料

患者男性，53岁，以头痛、声音嘶哑1个月，加重伴视物成双、吞咽困难2天为主诉入院。缘于入院1个月前开始，病人逐渐出现头痛，呈额顶部胀痛，伴咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，量少，未介意，约2天后出现声音嘶哑，故到当地医院就诊，考虑为“感冒”，静点抗病毒药物，声音嘶哑略减轻，但仍有头痛，故间断到当地中医院治疗(具体不详)，头痛无明显缓解，且本次入院前2天开始症状加重，头痛及声音嘶哑明显，并出现视物成双，吞咽困难，就诊于当地医院，病情无好转，遂收入我院治疗。既往糖尿病病史10年，否认高血压、肿瘤等病史。入院查体：血压140/90 mmHg，神志清楚，言语不清，左眼球向外运动受限，向左凝视时露白1 cm，右侧鼻唇沟略变浅，伸舌偏右，咽反射迟钝，四肢肌力正常，无明显感觉障碍，共济运动正常，双侧腱反射稳准，双侧病理征(-)，无脑膜刺激征及尿便障碍。心、胸、腹部查体未见著变。试验性进行新斯的明试验，呈阴性。辅助检查：血常规、尿常规、凝血象未见著变，空腹血糖6.7 mmol/L，餐后血糖12.2 mmol/L，糖化血红蛋白8.1%，CRP8.01 mg/L，血沉15.3 mm/h，低密度脂蛋白胆固醇4.15 mmol/L。脑脊液检查：压力170 mmH2O，外观无色透明，白细胞8个，葡萄糖4.9 mmol/L，蛋白843 mg/L。头部MRI示双侧额顶叶皮层下见多发T2WI高信号，T1WI呈低信号，左侧颞部脑膜轻度增厚，T2WI高信号。肌电图检查示F波出现率良好，肱二头肌、胸锁乳突肌重收缩干扰相为主。胸片示考虑右肺下肺炎。消化系彩超回报示肝内低回声-待除外Ca，提查胸腹部CT示双肺多发结节影，右肺条状致密影；纵隔内及肺门多发淋巴结肿大；右侧胸水；肝内占位。进一步行胸腹部强化CT示右肺下叶肺癌伴阻塞性肺炎；双肺多发转移灶，肺门及纵隔淋巴结转移，右侧胸水，肝内转移瘤。肿瘤标记物示CEA 24.95 ng/ml，CA-125 903.3 U/ml，CA15-3 114.1 U/ml，CA19-9 826.0 U/ml。会诊肿瘤科，诊断为右肺中心型肺癌IV期，建议行全身化疗，但患者及家属拒绝,且要求出院。遂至北京大学肿瘤医院就诊，行右肺下叶基底段活检，为肺非小细胞癌，免疫组化结果显示(右肺下叶基底段)：ALK(ventana)(-)，CK7(+)，NapsinA(弱+)，P40(-)，TTF-1(+)，符合肺腺癌。头部强化MRI示左侧枕叶可见一卵圆形稍长T1，长T2信号结节，边缘模糊，约7 mm×4 mm，增强扫描环形强化，周围可见少许水肿带；枕骨斜坡、左侧蝶骨、颞骨可见弥漫性骨质破坏，增强扫描明显强化，左侧颞部脑膜明显增厚强化。综上，可明确为因肺癌转移至脑膜并侵犯神经组织所致多发颅神经麻痹。随访一个月后患者已死亡。

2 讨论

脑膜癌病(MC)亦称癌性脑膜炎、脑转移瘤，局灶或弥散性浸润软脑膜、蛛网膜下腔，可随血管周围间隙侵犯脑实质，且脑、脊髓内无占位病变，是晚期癌症的表现，预后较差。以颅内压增高为首发症状居多，可伴有脑膜刺激征，但因其侵犯部位不同，临床表现较为复杂，常被误诊为感染性脑病[1]。如侵犯脑组织可出现意识障碍、癫痫发作、精神症状等，同样可损伤动眼、滑车、外展神经，也有文献报道有听力障碍的患者出现[2]，但以多路神经麻痹为首发表现较罕见。国外报道转移瘤多以乳腺癌、肺癌转移居多[3]，也可继发于头颈部肿瘤、鼻咽癌等[4]。国内研究报道,我国以肺癌居首，其次为胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等转移[5]。

目前我国多采用以下标准诊断脑膜癌病[6]:①有明确的癌症病史；②出现新近的神经系统临床表现；③影像学上有异常表现，如在CT、MRI；④脑脊液细胞学检查阳性；凡具备①、②项加上③或④项即可确诊。在发现原发肿瘤的基础之上，即便脑脊液细胞学检查中未见肿瘤细胞，如果有明确的影像学表现，就可诊断为MC。

MC诊断主要依赖于脑脊液检查。首次腰椎穿刺进行脑脊液细胞学检查阳性率在50%以上，增加穿刺次数，阳性率随之升高。由May-Grunwald染料与Giemsa染料组成的MGG染色检测癌细胞敏感性为75%-90%，特异性为100%[7]。脑膜癌病患者脑脊液常规生化检查异常率高[8]，主要表现为颅内压升高，常提示软脑膜受癌细胞浸润，与脑脊液循环障碍有关，特异性不高；白细胞增多，因破坏血脑屏障，导致WBC、RBC渗出量增加；蛋白不同程度升高与癌细胞浸润有关；葡萄糖及氯化物降低，是因癌细胞代谢活跃，葡萄糖利用率升高，分解过程中形成酸性环境，致氯化物浓度降低，也与患者营养状态差、频繁呕吐有关。此外，有研究表明癌胚抗原(CEA)、碱性磷酸酶(ALP)、β-人体绒毛膜促性腺激素(β-HCG)等生物学标志物在诊断中有重要意义，但在临床应用过程中敏感性和特异性均较差[9,10]。

MR增强扫描在诊断MC上有着重要的临床价值。此项检查除了能区分脑膜浸润的部位之外，还可以证实有无颅内占位病变[11]。根据脑膜强化的部位，可将脑膜强化分为硬脑膜-蛛网膜型、软脑膜-蛛网膜下腔型和混合强化型[12]。硬脑膜-蛛网膜型表现为沿颅骨内侧面、大脑镰或小脑幕呈线条状、结节状、增厚样连续性强化，此类强化不深入脑沟；软脑膜-蛛网膜下腔型表现为脑表面、脑沟、脑池软脑膜或蛛网膜下腔弯曲线条状弥漫性强化，且伸入脑沟。常常单独累及硬脑膜-蛛网膜或软脑膜-蛛网膜下腔，如果两者同时累及，即为混合强化型。由于脊髓马尾为易累及部位，为提高诊断阳性率，检查范围应包括头和全部脊髓[13]。

早期诊治原发肿瘤是MC的主要预防措施，未经治疗的MC患者症状不能自行缓解，病程不可逆，平均生存时间4-6周，接受鞘内注射化疗和全脑放疗总的生存期可延长到3-6个月[14]。因此，应提高对MC的认识，对于中年以上患者，如有恶性肿瘤病史，出现头痛、呕吐等颅内压增高表现，伴有多颅神经麻痹或脊神经损害症状，而影像学又未见颅内占位病变时，应考虑MC的可能。脑脊液中查找出肿瘤细胞仍是诊断的金标准[15]，故反复行腰穿CSF细胞学检查的同时，行头颅MRI增强扫描，注意查找肺部、消化道等有无原发肿瘤,从而提高MC的早期诊断,且利用新技术提高CSF的诊断率，如免疫荧光染色-染色体荧光原位杂交(TM-iFISH)技术检测CSF循环肿瘤细胞[16]。经证实明确诊断后，应积极采取放疗、全身及鞘内注射化疗等抗肿瘤治疗，尽量延长患者生命。

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1007-4287(2016)12-2131-02

2016-03-27)