溴敌隆中毒致大量肉眼血尿1例报道并相关文献复习

赵言廷，郭晓慧，朱德淳，王金国

(吉林大学第一医院，吉林 长春130021)

*通讯作者

溴敌隆中毒致大量肉眼血尿1例报道并相关文献复习

赵言廷，郭晓慧，朱德淳，王金国*

(吉林大学第一医院，吉林 长春130021)

溴敌隆是第二代抗凝血杀鼠剂，其化学名称为3-[3-(4-溴联苯基)-3-羟基-1-苯基-1-丙基]-4-羟基香豆素，分子式为C30H23O4Br，属香豆素类，为维生素K的拮抗剂。它不但具备第一代抗凝血剂作用缓慢、不易引起鼠类惊觉、容易全歼害鼠的特点，而且还具有急性毒性强的特点。同时，它还可以有效地杀灭对第一代抗凝血剂产生抗性的害鼠[1]。本药在老鼠体内中毒潜伏期长，中毒症状至少在12-24 h后出现，需3-5 d中毒达高峰期[2]。人服用该药后有出血倾向，在临床上容易被误诊为出血性疾病而没有采取洗胃、催吐、导泻等排毒措施，以致延误病情或导致中毒者死亡。

1 临床资料

患者，女，66岁，因“大量肉眼血尿7天，头晕、神志模糊1天”入院。入院时患者神志模糊，烦躁，眼睑及口唇苍白，查体不合作，血压70/37 mmHg，心率107次/分。自带当地医院检查与化验如下，血常规：WBC34.79×109/L,中性粒细胞24.67×109/L,血红蛋白31 g/L；凝血常规：活化部分凝血活酶时间152.2 s，纤维蛋白原1.593 g/L；尿常规为肉眼血尿，离心后结果：潜血3+，蛋白质3+，红细胞104.84/μl；腹部超声检查未见异常。既往患者身体健康，无基础疾病，否认毒物接触史及服用史。目前患者凝血功能异常且有出血症状，腹部超声未见异常，虽家属否认患者有毒物接触史及服用史，但也不能除外“鼠药中毒”的可能，其次还应考虑“血液性疾病”。立即给予扩充血容量、升压等抗休克治疗，并行相关检查及化验。结果如下。

1.1 实验室检查

血常规：白细胞26.05×109/L，中性粒细胞百分比0.78，淋巴细胞百分比0.17，红细胞0.89×1012/L，血红蛋白26 g/L，红细胞比容0.080，血小板150×109/L。尿常规：尿潜血3+，尿红细胞计数13376.2/μl，尿红细胞2407.7/HPF。凝血常规：活化部分凝血活酶时间(APPT)88.1s，凝血酶原时间(PT)313.5 s。中毒物筛查：从患者血液中检测到溴敌隆成分。

1.2 影像学检查

腹部CT扫描见左侧输尿管扩张，腔内有高密度影。治疗3天后复查回报左侧输尿管扩张，壁厚，腔内密度增高，考虑炎性所致可能。肺CT及脑CT扫描未见异常。

1.3 诊断和治疗

患者凝血常规明显异常，血液中检测到溴敌隆成分，影像学检查未提示泌尿系有活动性出血的器质性病变，因此“鼠药中毒”诊断成立。考虑患者病情危重，遂立即转入我院ICU科进一步系统诊治。我院ICU科及时给予输注维生素K1、冷沉淀、血浆及凝血酶原复合物等对因治疗，同时给予扩容、输红细胞、白蛋白、营养液等支持对症治疗。患者意识逐渐恢复，追问患者病史，自诉20天前曾口服“一碗”灭鼠药(具体剂量不详)，家属不知情。经积极的治疗，患者病情稳定，准予出院，回当地医院继续治疗。

2 讨论

溴敌隆的化学结构与维生素K类似，其对人体的毒性作用目前已被研究确切，主要为竞争性抑制维生素K1，阻止肝脏利用维生素K1合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而导致机体凝血功能障碍[3，4]。其体内代谢产物亚苄基丙酮还可损害毛细血管壁，使其通透性增强，血液易渗出,导致内脏、黏膜及皮下出血，严重者可使患者大出血而死亡[5，6]。

结合相关文献报道及本例患者，溴敌隆中毒病人主要临床表现总结如下：(1)早期会出现恶心、呕吐、纳差、腹痛、精神不振等一般中毒症状。(2)皮肤出现淤斑，身上若有伤口会渗血不止。(3)呼吸道、消化道、泌尿生殖道等黏膜出血，如鼻出血、咯血、呕血、黑便、肉眼血尿、月经过多，化验可提示大便隐血阳性，尿红细胞升高。(4)严重者会出现内脏出血、肌肉出血及脑出血。(5)中毒轻者可无任何临床症状，或仅表现为中毒的一般症状。本例患者以大量肉眼血尿为主要症状入我院，查体见下腹部有皮下瘀斑，右手外伤后渗血不止，后来患者家属诉其有恶心、纳差等中毒的一般表现，其临床表现符合相关文献报道的溴敌隆中毒症状。

由于该药半衰期为60 h，中毒潜伏期长，中毒症状至少要12-24 h后才出现，需3-5天中毒达高峰，临床表现无特异性，患者有意隐瞒服毒史，家属不知情，经治医生常常先入为主，首先考虑常见病等因素，且有报道称血液中检测不到该药后，其抗凝血作用仍能持续很久[7]，所以该病极易被误诊或延诊。本例患者在当地医院治疗7天，病情恶化，期间未能明确溴敌隆中毒诊断。提示我们，无泌尿系统器质性病变而出现血尿或合并多部位出血的患者，一定要考虑有鼠药中毒的可能。在诊断过程中，实验室检查应包括凝血常规、血常规、尿常规及毒物检测等，还应行全身CT扫描，除外严重内脏及脑出血的可能。

维生素K1是溴敌隆的特效解毒剂，治疗上应以输注维生素K1为主，辅以新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物。在毒物未完全吸收前应尽早催吐、洗胃(禁用碱性液体)、导泻等措施阻止毒物继续被吸收入血。为预防出血，应避免进食过硬、粗糙的食物，保持排便、排尿通畅，避免增加腹压。值得注意的是，应用维生素K1的量要足，疗程要长，一般要60天以上，疗程过短会造成病情反复[8]。因应用维生素K1疗程不足，有报道称口服溴敌隆后出现凝血功能障碍可长达12个月[9]。另一报道称将维生素K1减量后患者再次出现出血症状及凝血功能异常，经加量后出血症状消失，凝血功能亦恢复正常[10]。本例患者入院后当天及时给予维生素K1 100 mg，当天晚复查凝血常规恢复正常，此后每天给予40 mg，取得了良好效果。

综上所述，泌尿外科医生遇见不明原因血尿，尤其是合并多部位的出血，一定要考虑到鼠药中毒的可能。凝血常规异常可以提供诊断线索，毒物检测可确诊。治疗上主要是足量、足疗程维生素K1，必要时补充凝血因子。

[1]施爱民，程 健，顾 军，等.抗凝血杀鼠剂溴敌隆的亚慢性毒性试验[J].毒理学杂志，2007,21(1):79.

[2]程 晋.重度溴敌隆中毒引起十二指肠球后壁穿孔一例[J].中国全科医学，2010，13(2)：169.

[3]董天义，阎丙申．抗凝血灭鼠剂研究进展[J]．医学动物防治，1998，4(14)：61．

[4]董天义，阎丙申．三种新抗凝血剂毒饵防制家栖鼠实验室效果评价[J]．医学动物防治，2004，6(20)：333．

[5]Watts RG，Castleberry RP，Sadowski JA．Accidental poisoning with a superwarfarin compound(brodifacoum)in a child[J]．Pediatrics,1990，86：883．

[6]王 华，徐建人．常用杀鼠药中毒的诊治[J]．医学动物防治，1996，2(12)：58．

[7]Sarin S,Mukhtar H,Mirza MA.Prolonged coagulopathy related to superwarfarin overdose[J].Ann Intern Med,2005,142:156.

[8] 范圣瑾，李丽敏，周 晋，等．抗凝血灭鼠剂中毒导致出血的24例临床分析[J]．临床血液学杂志，2007，3(20)：152．

[9]阙立明，王雄力，孙会军.口服溴敌隆致长期凝血障碍1例[J].福建医药杂志，2012，4(34)179.

[10]李雅丽，王玉玲，杨新玲，等．急性溴敌隆中毒的临床分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，2011，29(7)：545.

1007-4287(2016)12-2137-02

2016-01-25)