成人慢性气道异物45例诊治分析

余碧芸 吴宏成 林志辉 宋美君 汤耀东

成人慢性气道异物45例诊治分析

余碧芸 吴宏成 林志辉 宋美君 汤耀东

气道异物急性吸入是临床上常见的急症，一般都能通过支气管镜技术即时取出异物[1]，但是部分患者由于各种原因未被确诊，异物长期留置、嵌顿在气道内，造成局部黏膜充血水肿、坏死、肉芽组织增生，甚至导致支气管狭窄、阻塞[2]。既往此类慢性气道异物可能需要硬质气管镜甚至开胸手术才能取出，对患者损伤较大。近几年随着可弯曲支气管镜技术的发展，软镜下取出异物的成功率提高，大大减轻患者痛苦。我院近8年来在可弯曲支气管镜下应用异物钳、冷冻疗法联合氩气刀等取出成人慢性气道异物，疗效理想，现回顾性分析患者的临床特点及治疗情况，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2007年9月至2015年8月在我院经可弯曲支气管镜检查确诊的成人慢性气道异物45例。其中男30例，女15例；年龄21～82（中位数56）岁。本组患者原有基础疾病或特殊嗜好25例（脑血管意外后遗症2例，慢性阻塞性肺疾病5例，癫痫1例，食管癌食管气管瘘1例，长期酗酒8例，长期服用镇静药物8例），其余患者否认有基础疾病。本组患者初诊时均否认有气道异物吸入史；后追问病史，估计异物滞留时间1～26个月，平均3.1个月；临床表现均有不同程度的咳嗽、咳痰，有发热史25例，气喘8例。支气管镜检查前患者均行胸部CT检查，异物漏诊率较高，放射科报告明确的气道异物有9例，诊断率只有20%；其余患者CT报告肺炎26例，支气管扩张伴感染1例，误诊为肺癌伴有阻塞性肺炎8例，肺癌合并局部肺不张1例。

1.2 方法 本组患者所用仪器包括Olympus BF-1T260或BF-260可弯曲支气管镜、德国ERBR公司ERBOKRYO CA冷冻治疗机、德国ERBR公司氩气刀VIO200S+APC2、多种异物钳（鳄鱼钳、鼠嘴钳、网篮等）。患者术前半小时予地西泮针5～10mg、阿托品针0.5mg肌肉注射，2%利多卡因针2ml环甲膜穿刺麻醉。本组患者经鼻入镜35例，经口入镜10例。经鼻入镜的患者如遇较大或锋利的异物，取出至声门口后松开，让患者自行咳出；异物钳钳取顺利的直接予以异物钳经支气管镜活检口钳取；多种异物钳均钳取不成功者，选择冷冻疗法。冷冻疗法：冷冻电极经支气管镜活检口送入，将探头与异物表面中央紧密接触，避免触及周围组织，启动制冷10s左右，当看到探头与异物冻成一体时随支气管镜一起拔出。本组5例异物被肉芽组织包埋，先经支气管镜以氩气刀消融异物周围肉芽组织使异物游离，然后以异物钳或冷冻疗法摘取异物。术中取得的肉芽组织均送病理学检查。气道异物取出后予患者3～7d的抗感染治疗。

2 结果

本组患者均通过可弯曲支气管镜顺利取出气道异物。其中直接通过异物钳取出30例，通过冷冻疗法取出10例，先经过氩气刀消融异物周围肉芽组织，再以异物钳或冷冻疗法取出5例。

本组患者异物位于右侧支气管32例（右侧中间支气管19例，右上支气管4例，右下支气管9例），左侧支气管12例（左主支气管5例，左上支气管3例，左下支气管4例），隆突1例。取出异物种类：有机物40例（猪和鱼类以及禽类骨片26例，蟹壳2例，牙齿2例，植物性异物如花生、西瓜子、南瓜子、辣椒、黄豆和草梗子等10例），无机物5例（陶瓷调羹柄碎片1例，假牙4例）。支气管镜下可见所有患者支气管黏膜水肿充血，均有不同程度的肉芽组织增生，上覆脓性分泌物6例，其中2例可见2处以上肉芽组织增生，异物被肉芽组织包埋5例。所有送检肉芽组织病理学检查结果为慢性炎症改变。

本组患者治疗过程中耐受良好，均未出现大出血、穿孔等不良并发症；随访期间未发现支气管狭窄后遗症；临床症状在1～14d内均有缓解。治疗后1个月患者复查胸部CT可见病灶吸收；肉芽组织增生明显患者复查支气管镜，除3例较治疗前缩小外，其余基本消退，此3例患者在3个月后再次复查支气管镜，肉芽组织基本消退。

3 讨论

慢性气道异物是指气管、支气管异物留置时间＞2周[3]。成人气道异物相对儿童少见，一般有明确的异物呛咳史，通常能及时诊治。但当患者误吸病史不明确时，往往导致异物留置气道时间过长，进而出现肺炎、气道狭窄、肺不张等并发症。回顾分析本组患者，笔者认为导致气道异物长期留置的原因包括以下几方面：（1）患者由于醉酒、服用镇静药物和/或合并脑血管后遗症、癫痫发作或老年人记忆力差等原因否认气道异物吸入史；（2）部分患者因症状不明显或本身有慢性气道疾病如慢性阻塞性肺疾病等而未予以重视；（3）慢性气道异物中以动物性异物为主，可能是因为动物性异物对气道黏膜刺激性不如植物性异物大，咳嗽等临床表现不剧烈，患者及家属没有引起足够的重视而未就诊；（4）成人慢性气道异物缺乏典型的临床表现，因此就诊时临床医师首先会考虑呼吸科常见疾病如肺炎、肺癌等，进而延误诊断；（5）气道异物的胸部CT诊断率低，王雪廷等[4]报道诊断率为32.1%，Aggarwal等[3]报道诊断率为26%，本组患者由于无法提供气道异物吸入史，胸部CT诊断率更低，只有20%。

为避免成人慢性气道异物的误诊、漏诊,笔者总结诊治体会如下。（1）对于反复或持续咳嗽不愈的患者，须反复询问有无气道异物吸入史；尤其是对于醉酒、服用镇静药物和/或合并脑血管后遗症、慢性阻塞性肺疾病等患者，即使否认气道异物吸入史，也要考虑到气道异物的可能。（2）尽可能地仔细阅读影像学资料，胸部CT可对支气管镜检查提供定性、定位的帮助，影像学检查阴性也不能除外气道异物[5]。（3）支气管镜检查是诊断气道慢性异物最有效、直接的手段。对于治疗效果差的肺炎或反复局部肺炎，或无哮喘病史的喘息样症状，需要积极行支气管镜检查[5-6]；当支气管镜下见到肉芽组织增生明显甚至呈肿瘤样改变，或支气管狭窄，大量脓性分泌物堵塞管口而病理学检查提示慢性炎症时，不能忽略异物存在的可能，必要时应再次甚至多次行支气管镜检查。

综上所述，对于咳嗽不愈、肺炎经抗感染治疗吸收不明显或肺不张的患者，临床上应充分询问病史，仔细阅读影像学资料，如怀疑慢性气道异物，建议行可弯曲支气管镜检查。对于慢性气道异物，可在患者局部麻醉下经支气管镜以异物钳、冷冻疗法联合氩气刀取出，安全有效，患者耐受良好。

[1] Metha A D,Rafanan A L.Extraction of airway foreign body in adults[J].J Bronchol,2001,8(2):123-131.

[2] 袁小玲,侯襄河,高绍衍,等.纤维支气管镜对不典型支气管异物的诊断和治疗评价[J].中国内镜杂志,2005,11(1):93-94.

[3] AggarwalS K,Sinha S K,Ratan S K,et al.Complications of longstanding foreign body in the airway and their outcomes after endoscopic management:an experience of 20 cases[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2015,25(1):81-87.

[4] 王雪廷,丁炜.气管支气管异物的CT诊断[J].中华放射学杂志,1998,32 (3):210-211.

[5] Swanson KL,EdellE S.Tracheobronchialforeign bodies[J].Chest Surg Clin N Am,2001,11(4):861-872.

[6] 王力红,郑芸,张楠,等.小儿气管、支气管异物的治疗(附553例分析)[J].中国内镜杂志,2000,6(6):76.

2015-08-30）

（本文编辑：李媚）

315041 宁波市医疗中心李惠利医院呼吸内科

余碧芸，E-mail：ybyfish@163.com