输尿管软镜联合钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗肾下盏结石疗效比较

罗晓 卢红荪 王诗建 王伟 李耀军 陈善苗

输尿管软镜联合钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗肾下盏结石疗效比较

罗晓 卢红荪 王诗建 王伟 李耀军 陈善苗

由于尿液中的晶体、细胞等物质的重力沉积作用，下盏是肾结石最常见的好发部位[1]。因盏颈大小、长度、夹角等解剖因素影响，临床上治疗肾下盏结石存在一定的难度和争议。体外冲击波碎石术（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）是一种不侵入人体的治疗方式，创伤最小，但结石清除率相对较低[2]。经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）结石清除率最高，但创伤较大，并发症发生率较高。近年来，随着器械的改进和技术的进步，输尿管软镜（flexible ureteroscope，f-URS）越来越受到泌尿外科医生的重视，以微创、安全和有效等特点在上尿路结石治疗中起到越来越重要的作用。笔者回顾性分析了82例采用f-URS或ESWL治疗的肾下盏结石患者的临床资料，并对两种方法的临床疗效进行分析比较，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2012年1月至2015年1月我院收治肾下盏结石患者82例，其中男53例，女29例；左侧39例，右侧43例；年龄21～65岁，平均41.6岁。所有患者因腰部酸胀、反复泌尿系感染及血尿或引起肾积水而需进一步处理，均经B超、CT、腹部X线摄片或静脉肾盂造影确诊，无肾盂输尿管交界处狭窄、输尿管狭窄以及马蹄肾、重复肾、异位肾等先天性肾脏畸形。结石直径0.7～2.0cm，平均1.2cm。依治疗方案不同，将82例者分为f-URS组和ESWL组。两组患者在年龄、男女比例、BMI以及结石大小等方面比较无统计学差异（表1）。

1.2 治疗方法 f-URS组：术前留置双J管2周，采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，使用Wolf 8/ 9.8F输尿管硬镜直视下沿导丝进入患侧输尿管，上行至肾盂后退出输尿管硬镜，留置斑马导丝。沿导丝放置14F COOK输尿管扩张鞘，保留外鞘，置入Olympus电子输尿管软镜进入肾盂后仔细检查各个肾盏，寻找结石，经软镜工作通道置入200μm超软钬激光光纤，粉碎结石至直径＜3mm碎片。若结石位置较偏，碎石困难，可以使用套石网篮将结石套住后放置在上盏或肾盂后碎石。术后常规留置双J管4周。ESWL组：采用Dornier第三代体外冲击波碎石机，采取仰卧位。碎石过程用X线或加用B超监测定位，冲击次数最多至2 000次，电压17 kV，如观察到结石被粉碎则治疗停止。2周后复查结石有无粉碎或排出，总治疗次数不超过3次。

表1 两组肾下盏结石患者基本资料比较

1.3 观察指标及疗效判定 观察比较两组患者的再次治疗率（2次以上）、术后3个月结石清除率以及并发症的发生率。术后3个月复查腹部X线平片及泌尿系B超观察结石残留情况。以无结石或残余结石直径＜4mm视为手术成功。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，测得计量资料采用表示，两组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗情况比较 46例f-URS组患者均一次顺利置入输尿管扩张鞘，并顺利找到肾下盏的结石；手术时间35～100 min，平均50min；术后4例出现发热，加强抗感染治疗后好转；2例因钬激光伤及肾盏致出血，经保守治疗后缓解；4例患者因结石较大，其中2例合并术中渗血致视野模糊，1～2周后采用二期治疗。ESWL组中24例行1次碎石成功，10例行2次碎石，2例行3次碎石；其中术后高热2例，严重血尿1例，予以对症治疗后好转；1例碎石后形成石街，予以行输尿管软镜治疗。

2.2 两组患者再次治疗率、结石清除率、并发症发生率比较 见表2。

表2 两组患者再次治疗率、结石清除率、并发症发生率比较（%）

由表2可见，f-URS组的再次治疗率明显低于ESWL组，而结石清除率高于ESWL组，两组并发症发生率比较无统计学差异。

3 讨论

由于肾下盏结石解剖位置的特殊性，至今没有一种方法作为推荐治疗方案被推出。目前治疗肾下盏结石的方法主要有：观察等待、ESWL、PCNL和f-URS。对于小的无症状肾下盏结石，可选择随访观察。但如果结石进行性增大，合并反复血尿、感染或积水，则需外科进一步处理。PCNL虽然清石率高，但是创伤较大，需要直接穿刺下盏，通道与输尿管上段夹角过小可导致手术难度增大，如结石掉入输尿管难以取出，双J管留置困难等[3]。我院目前对于＜2cm的肾下盏结石采用ESWL和f-URS两种治疗手段。

ESWL治疗肾结石具有便捷、微创、安全、有效等特点，对患者的侵入性损伤最小，可作为＜2cm肾结石的首选治疗[4]。因受肾盂肾下盏夹角、肾下盏颈直径以及肾盏颈长度等解剖结构影响，ESWL对于肾下盏结石相对效果较差，并且随着结石的增大，结石清除率急剧下降[5]。同时，ESWL的结石清除率还受到结石成分、密度、患者BMI以及皮肤至结石距离等因素影响。有文献报道，ESWL对于肾下盏结石清除率为44.4%～84.6%[6-7]。f-URS下碎石术利用人体自然腔道操作和钬激光碎石，不受结石成分等上述因素影响，同时具有创伤小、出血少、手术时间短、恢复快等优点。近年来，随着激光、光纤以及相关器械设计的改进，f-URS技术得到了快速发展，正在被越来越多的泌尿外科医生所关注和使用。Sener等[8]比较ESWL与f-URS治疗＜1cm肾下盏结石的疗效，发现f-URS术后3个月的清石率达100%，明显优于ESWL组。在另外一项类似研究中，ESWL和f-URS的成功率分别为72%和65%[9]。El-Nahas等[10]则比较了两者在1～2cm肾下盏结石中的疗效，f-URS的结石清除率可达86.5%，而ESWL仅为67.7%，但f-URS的并发症发生率稍高（13.5%vs 4.8%）。本研究中患者结石的大小为0.7～2.0cm，结果表明，f-URS组的结石清除率为84.8%，明显优于ESWL组（63.9%，P＜0.05）。另一方面，对于ESWL治疗失败的肾结石，亦可通过f-URS尝试解决。

因肾下盏结石所处位置特殊，相对于其它位置肾结石f-URS手术时间较长，术中、术后并发症的发生率也会相应增大。其中肾脏黏膜损伤出血是术中最常见的并发症，而输尿管黏膜撕脱、尿源性败血症是术后最严重的并发症。本研究证实了f-URS的安全性，其并发症的发生率与ESWL相当，并没有出现输尿管撕脱、断裂及大出血等严重并发症。其中2例因患者结石较大同时出血致视野模糊被迫终止手术，这可能与钬激光损伤黏膜有关，也可能与碎石时间过长,肾盂、肾盏长期处于急性扩张状态所致出血有关。

既往观点认为，f-URS进入肾下盏需要较大的弯曲角度，通常已经接近镜体活动范围极限，如还需要置入光纤碎石则会明显降低镜体弯曲幅度导致碎石失败，严重可能发生软镜损坏。如今，随着f-URS技术的发展和手术技巧的提高，上述问题均已有了理想的解决方案。200μm超软光导纤维较普通光导纤维更柔软，使软镜的转向几乎不受影响[11]。当软镜弯曲幅度较大，我们采用套石篮将结石拖到肾盂或上盏后再行碎石，避免了软镜长时间处于主动弯曲状态，减少了软镜损坏的机会，同时可以提高结石清除率[12]。输尿管狭窄也是f-URS碎石术失败常见原因。本研究中46例全部一次进镜成功，我们术前常规留置双J管2周，使输尿管被动扩张，术中先留置输尿管扩张鞘，一方面便于f-URS反复进镜，利用取石篮主动排石，同时降低了术中肾盂内压力，大大减少了术后感染的风险。

综上所述，在肾下盏结石治疗方案的选择上，我们认为f-URS联合钬激光碎石具有高效和微创等优点，明显优于ESWL，值得临床推广。

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（本文编辑：沈昱平）

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本刊编辑部

2016-01-25）

314500 桐乡市第一人民医院泌尿外科