湖州地区基层医院推广选择性腹腔镜术中胆道造影的卫生经济学评价

王大禹 魏锋 魏云海

●调查研究

湖州地区基层医院推广选择性腹腔镜术中胆道造影的卫生经济学评价

王大禹 魏锋 魏云海

胆囊炎胆囊结石、胆总管结石发病率呈逐年上升趋势，而腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有创伤小、术后恢复快且成本-效用优等特点，是治疗胆囊良性疾病的金标准[1-2]，目前已在基层医院与社区卫生服务中心普及。为了能在缺乏磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）条件下避免胆总管探查，防止胆道残余结石、胆管损伤的发生，笔者结合以往经验制定选择性腹腔镜术中胆道造影（selectivity laparoscopic intraoperative cholangiography，SLIOC）入选条件，对湖州地区3家基层医院60例胆囊炎胆囊结石患者行LC+ SLIOC。目前国内对胆石症患者手术方式的卫生经济学评价方法主要是成本-效果评价法[3]，本文采用等量效果评价法[4]比较分析LC+SLIOC与LC的医疗成本与治疗效果，从卫生经济学角度探讨在基层医院推广SLIOC的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 以湖州地区3家基层医院（长兴中医院、吴兴区中西医结合医院、湖州市南浔区双林人民医院）2013年1月至2014年12月行LC的胆囊炎胆囊结石患者为研究对象，治疗完成随访时间超过半年。其中2014年1至12月行LC+SLIOC的胆囊炎胆囊结石患者60例为SLIOC组，入选条件：（1）术前彩超检查未能明确胆总管结石且患者无法行MRCP；（2）有梗阻性黄疸病史，胰腺炎、胆管炎反复发作史者，DBil升高超过正常值2倍以上；（3）上腹部彩超检查结果提示胆总管明显增粗1cm以上，和（或）胆囊管较粗，胆囊结石细小可能落入胆总管；（4）术前上腹部彩超检查提示细小胆囊结石，术中标本未发现结石或术中疑有胆总管结石患者；（5）术中无法确定胆道解剖或疑有胆道损伤者。SLIOC组术中造影发现胆总管结石12例，胆道损伤5例，经及时处理后均治愈。以2013年1至12月行LC符合SLIOC入选条件但未行SLIOC的患者52例为对照组；术后发现胆总管残留结石13例，胆道损伤4例，经治疗后最终均治愈。两组患者均无腹部手术史，在平均年龄、性别等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）；除SLIOC外，两年来3家基层医院医疗设备、技术方法、手术医师和医疗收费等均无变动，见表1。

表1 两组患者基本情况

1.2 评估指标 （1）直接医疗成本包括医疗费用（床位费、药品费、手术麻醉费、材料费、检查费、治疗费、处理并发症等额外费用）以及非医疗费用（伙食费、看护费、交通费等）；为方便计算，本文采用医疗费用衡量直接医疗成本。（2）间接医疗成本包括患者因病损失的工资、家属因陪护产生的误工费，即（患者住院天数+家属陪同天数）×日平均工资，每例患者按每天需要一位陪护计算，湖州地区2013年和2014年在岗职工日平均工资分别为130和141元。（3）以治愈率作为临床效果指标，治愈率=治愈例数/全部患者×100.00%。（4）采用等量效果比较法（临床直接效果的最小平均成本比较），即某治疗方法达到治愈的平均成本=治疗总成本/（治愈率×全部患者例数）。

1.3 统计学处理 应用SAS 9.1统计软件，医疗成本用表示，两组间比较采用成组t检验。

2 结果

2.1 直接医疗成本 SLIOC组直接医疗费用（9 072± 1 282）元，低于对照组的（10 941±4 063）元（P＜0.01）。两组各有17例患者需要附加治疗，其中SLIOC组附加直接医疗费用（10 828±1 101）元，明显低于对照组的（16 533±1 733元）（P＜0.01）；此外，SLIOC组无需附加治疗的43例患者，其直接医疗费用（8 378±326）元，与对照组无需附加治疗的35例患者（8 225±363）元比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 间接医疗成本 SLIOC组与对照组间接医疗费用分别为（2 039±1 020）元和（2 100±1 172）元，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 成本-效果分析 两组治愈率均为 100.00%。SLIOC组每例患者达到治愈的医疗成本为11 111元，比对照组13 041元少1 930元。

3 讨论

术中胆道造影对胆总管结石诊断准确率高达94%～100%[5-7]，但湖州地区基层医院多数未开展该技术，其对胆囊炎胆囊结石的诊断以彩超检查为主，对胆总管尤其是下段胆管结石的诊断准确率不高[8]；腹部CT、肝功能检查亦很难确诊胆总管结石；MRCP检查在术前评估胆道系统病变的临床价值较大，但基层医院并未普及。因此在基层医院，合并胆总管结石的胆囊炎胆囊结石患者的术前确诊率不高，对于结石细小、胆囊管较粗的患者，手术操作中易发生胆囊结石坠入胆总管而无法发现，从而造成术后胆总管结石。此外，LC造成的胆管损伤亦不容忽视；国内外报道胆管损伤发生率为0.5%～1.6%[9-11]。一旦发生术后胆总管结石残留或胆道损伤，需行再次开腹手术或ERCP补救，这不仅会增加患者痛苦和医疗费用，也容易引起医疗纠纷。然而，SLIOC可及时发现并处理胆囊结石坠落，降低胆管损伤率[12-15]。

胆囊切除后依据临床表现判断是否行胆总管探查，并不十分准确。国内报道有胆总管相对探查指征且未行腹腔镜术中胆道造影者直接切开胆总管进行探查，其阴性率达16%～25%[16-17]。胆总管探查术不仅危险性、术后并发症高于LC，而且明显增加患者痛苦，延长住院时间，增加住院费用和医疗成本。

依据笔者制定的SLIOC入选条件，能及时发现、处理并减少并发症，避免再次住院、ERCP或手术治疗，患者直接医疗成本明显降低。成本-效果分析结果显示，SLIOC组每例患者达到治愈的医疗成本为11 111元，比对照组13 041元少1 930元。平均住院日是评价卫生资源利用的一项重要指标，SLIOC组患者平均住院时间亦低于对照组。

综上所述，LC+SLIOC能减少术后并发症的发生，减轻患者经济负担，增加医院床位周转率，有利于医疗资源优化配置，可在基层医院推广。

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2015-12-07）

（本文编辑：陈丹）

浙江省适宜技术项目（2014ZHB007）

313000 湖州市中心医院普通外科

王大禹，E-mail:12460856@qq.com