MIPO技术治疗肱骨干骨折30例临床分析

金敬华 徐敏鸥 刘杰 候吴仁

MIPO技术治疗肱骨干骨折30例临床分析

金敬华 徐敏鸥 刘杰 候吴仁

肱骨干骨折约占全身骨折的1%～3%[1]，以往常采用非手术治疗，但近年来随着内固定材料的改良、手术技术的提高及患者对生活质量的追求，越来越多的患者要求手术治疗。美观的小切口、较小的软组织及周围血运损伤、最大限度的骨折端保护、生物力学固定已成为创伤骨科的流行趋势。随着微创钢板内固定（minimally invasive plating osteosynthesis，MIPO）技术在骨折中的广泛应用，目前也成为治疗肱骨干骨折的重要手段之一。我院自2006年7月至2014年6月采用前侧入路MIPO技术治疗肱骨干骨折30例，疗效良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组30例患者中男17例，女13例；年龄18～60岁，平均45岁；左侧16例，右侧14例。致伤原因：交通事故伤15例，机器绞伤7例，摔伤8例，均为闭合性骨折。骨折按AO分型：A型13例，B型10例，C型7例。合并伤：胫腓骨骨折1例，尺桡骨骨折3例，肋骨骨折3例，均无桡神经损伤。受伤至手术时间3～10d，平均7d。

1.2 手术方法 选用臂丛麻醉或全麻，患者取仰卧位，上臂外展完全旋后于可行X线透视的手术台上。近侧切口长约3cm，位于肱二头肌和三角肌之间（中下1/3骨折）或三角肌和胸大肌之间（中上1/3骨折），保护头静脉，用骨膜剥离器贴肱骨干作肌下隧道达骨折端。远侧切口起自肘横纹近侧1cm处，肱二头肌外缘，长约3cm（图1、2）；向内拉开肱二头肌，在肱二头肌与肱肌间隙可见肌皮神经（图3）；注意保护。在中外1/4处纵形劈开肱肌远端约1/3，内侧部分和肱二头肌腱一起拉向内侧，外侧部分拉向外侧以保护桡神经，暴露肱骨，在肱肌下肱骨前方向近侧用剥离器剥离，使上下隧道相通。如简单骨折可手法复位，克氏针临时固定，维持骨折暂时稳定；复杂骨折及复位困难骨折，可用外固定支架辅助复位及临时固定（图4）；选用厚度为4.5mm、宽度为14mm的锁定钢板（10～12孔）自近端小切口插入，置于肱骨前侧，肱肌深面，远端于冠状窝上缘，远近端均直视下各拧入3枚螺钉，如需在中段加用螺钉，可经皮采用单皮质螺钉固定（图5-7）。活动肩肘关节无异常后关闭切口。

1.3 术后处理 术后患肢吊带固定，第2天疼痛减轻后被动屈肘运动和肩关节钟摆运动，5～7d后作主动肩、肘关节功能训练，2周后去除吊带加强肩、肘关节功能训练。

2 结果

本组患者手术时间55～105min，平均75min；术中出血50～110ml，平均85ml。术后切口均一期愈合，无桡神经及前臂外侧皮神经支配区麻痹。所有患者均获得随访，随访时间10～16个月，平均12个月。X线摄片检查骨折对位对线良好，无内固定钢板松动及断裂，骨痂出现时间术后4～8周，骨折愈合时间术后12～16周，平均14周。肩、肘关节功能正常。

3 讨论

大部分的肱骨干骨折通过适当的非手术治疗可获得较好的疗效，但据Sarmiento等[2]大样本病例分析，肱骨干骨折患者经功能支具治疗后有40%出现肩关节功能障碍（活动度丧失超过10%），24%出现肘关节功能障碍（活动度丧失超过10%）。因此对有移位不稳定的肱骨干骨折多采用各种方式手术治疗，如髓内钉、外固定支架、接骨板等。髓内钉闭合治疗肱骨干骨折，有创伤小的特点，但术中并发肱骨近端骨折、肩袖损伤、术后发生肩关节撞击症等影响肩关节功能亦有诸多报道，且手术时医生长时间暴露在放射线下，因此未得到广泛应用。外固定支架由于钉道易感染、固定不稳定及生活不便等原因，也未得到广泛应用，只适用于软组织条件差的患者。传统的切开复位加压钢板内固定成为手术治疗肱骨干骨折的金标准，但由于术中软组织剥离损伤大，出血多，需暴露桡神经，往往导致医源性桡神经损伤（发生率为17.16%～33.30%[3-4]），以及骨不愈合、感染等并发症。

图1 肱骨骨折术前X线片

图2 手术切口

图3 暴露肱二头肌与肱肌之间的肌皮神经

图4 肱骨骨折外固定支架辅助复位及临时固定后X线透视所见骨折位置

图5 手术切口中插入钢板（a）及螺针固定（b）

图6 术后第2天X线片

图7 术后14周骨折愈合X线片

20世纪80年代，建立在桥接钢板基础上的MIPO技术开始应用于临床，该技术主要优点是小切口，避免直接暴露骨折端，维持骨折相对稳定固定，最大限度地保护骨折端及其周围血运，为骨折愈合提供良好的生物力学环境，减少并发症的发生。自Fernanndez[5]2002年报道将MIPO技术成功地应用到肱骨干骨折以来，很多应用此技术治疗肱骨干骨折的报道均显示临床疗效满意[6]。我院采用前侧入路MIPO技术治疗肱骨干骨折30例，获得了满意疗效。所有患者均采用小切口，外固定支架辅助下间接复位并维持骨折稳定，锁定钢板通过肌下隧道推进，达到了不剥离骨膜及对骨折端周围血运破坏少且有利于骨折愈合的目的。而传统切开复位钢板内固定，手术切口大，软组织剥离严重，出血多，手术时间长，需暴露桡神经，往往导致感染、骨折不愈合、延迟愈合、桡神经损伤等并发症出现。本组患者手术时间55～105min，平均75min；术中出血50～110ml，平均85ml。切口均I期愈合，无桡神经及肌皮神经损伤发生，无内固定钢板松动及断裂，骨折无延期愈合或不愈合，肩、肘关节功能正常。

我们采用MIPO技术治疗肱骨干骨折有如下体会：（1）手术中应遵循微创原则，尽可能减少软组织损伤。（2）整个手术过程中保持前臂旋后位，以避免损伤桡神经。如需在肱骨中1/3处加用螺钉，则选用单皮质螺钉经皮固定，避免螺钉穿过肱骨后壁损伤桡神经。Apivatthakakul等[7]研究表明，MIPO技术治疗肱骨骨折，前臂旋后位前侧钢板与桡神经之间的距离为2.0～4.9mm（平均3.2mm），旋前位该距离变为0～3mm，理论上不会出现神经损伤，但Pospula等[8]报道11例患者中有1例出现术后一过性医源性桡神经麻痹。本组无一例神经损伤。（3）暴露远端切口的肌皮神经并加以保护，直视下拧入远端螺钉，可避免损伤肌皮神经。（4）由于上臂是肱骨单骨支撑，骨折极不稳定，当骨折间接复位成功后，徒手很难维持骨折稳定并顺利置入钢板及螺钉，这样就可能导致骨折再移位，往往需要重新复位固定，这样反复复位固定会增加患肢的损伤，甚至导致手术失败。纪方等[9]报道MIPO技术治疗肱骨干骨折时曾出现成角畸形未完全纠正，导致二次手术。本组所有患者骨折复位后均采用克氏针临时固定或外固定支架辅助下复位及临时固定，维持骨折稳定，再置入钢板，无一例出现骨折端钢板固定后再移位。外固定支架螺钉在肱骨干近端三角肌下1/3处拧入，可避免损伤腋神经，远端在肱骨外髁可触及的骨嵴上,由外侧偏后向内前10°～15°拧入，这样外固定支架在上臂的外后侧，既不影响骨折复位外固定支架临时固定时正侧位X线透视，又不影响前置钢板的置入。（5）肱肌外侧1/4为桡神经支配，内侧3/4为肌皮神经支配。本组患者在中外1/4处纵形劈开肱肌远端置入钢板，不会使肱肌失神经支配，有利于肘关节功能的恢复。

综上所述，MIPO技术结合克氏针或外固定支架固定治疗肱骨干骨折，不仅遵循微创原则，还发挥了外固定支架的独特优势，克服了传统切开复位加压钢板内固定的弊端，有利于患者的康复，值得在临床上推广。

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[2] Sarmiento A,ZagonskiJ B,Zych G A,et al.Functional bracing for the treatment of the huneral diaphysis[J].J Bone Joint Surg Am, 2000,82(4):478-486.

[3] 田小武.肱骨干骨折钢板内固定并发桡神经损伤11例报告[J].骨与关节损伤杂志,1993,8(2):102.

[4] Lim KE,Yap C K,Ong S C.Plate osteosynthesis of humerus shaft fracture and its association with radial nerve injury:a retrospective study in Melaka generalhospital[J].Med J Malaysia,2001,6:8.

[5] Fernanndez Dell,Oca A A.The principle of helical jmplants.Unusual ideas worth considering[J].Injury,2002,33(Suppl I):SA1-SA27.

[6] 杨庆,王秋根.肱骨干下1/3骨折手术治疗进展[J].国际骨科学杂志, 2009,30(5):299-301.

[7] ApivatthakakulT,Arpornchayanon O,Bavornratanavech S.Minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)of the humeral shaft fracture is it possible?Acadaveric study and preliminary report[J]. Injury,2005,36:530-538.

[8] Pospula W,Abu Noor T.Percutaneous fixation of comminuted fractures of the humerus:initial experience at Al Razi hospital[J], Kuwait.Med Princ Pract,2006,15:423-426.

[9] 纪方,杨铁毅,王铭春,等.用MIPPO技术治疗肱骨骨折的解剖学分析及初步应用报告[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(12):1128-1131.

2015-11-09）

（本文编辑：沈叔洪）

317016 临海市第二人民医院骨科