心房颤动患者长期管理——房颤中心的临床实践

蒋捷



心房颤动患者长期管理
——房颤中心的临床实践

蒋捷

心房颤动；患者管理；房颤中心

心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一，根据流行病学调查的结果推算，中国目前房颤患病人口有近千万[1]。同时，房颤与高血压病、糖尿病相似，也是一种慢性疾病，治疗和管理与其他慢性疾病有相似之处，却更为复杂。

房颤的治疗主要包括针对节律和心率的控制及预防血栓栓塞的治疗。由于房颤人群临床情况的巨大差异，在具体的临床处置中会面临复杂的临床决策。例如，目前射频消融术已经成为指南推荐的症状性房颤患者节律控制的主要方法之一[2-3]，荟萃分析显示其控制房颤的效果优于抗心律失常药物[4]。但作为一项有创治疗，1年成功率平均70%和远期成功率更低显然并不令人满意。医师和患者在选择治疗方案时面临复杂的决策，并且由于房颤的反复复发，这一决策过程并非一劳永逸，会在患者的病程中反复出现。又如血栓栓塞的预防，对于是否需要抗凝、选择何种药物、如何保持理想的抗凝效果、如何应对出血、如何处理伴发的冠心病等其他临床情况，都需要医师与患者共同商讨做出决策。鉴于此，尽管各国的治疗指南都对房颤治疗的原则做出了详细的推荐，但因为临床情况的千差万别，更需要专业的房颤诊疗团队对患者进行长期管理，与患者共同探讨治疗方案的选择和改变。

多年以来，在欧美部分国家，由于华法林抗凝治疗的特殊性，建立了专业的抗凝门诊，为服用该药物的患者提供国际标准化比值(INR)检测和药物剂量调整的服务。为了降低医疗资源的消耗，这类门诊常常由经过专业培训的护士主导，医师在必要时提供治疗建议。随着对房颤重视程度的提高以及治疗方法的不断创新，对于房颤患者的长期管理已远远不是提供抗凝治疗咨询就可以满足的。近年来，国外已有中心开始建立了一体化的房颤管理项目，依据治疗指南，提供对房颤患者的系统管理[5-6]。荷兰Hendriks等[7]进行的一项研究中，房颤门诊由专业护士主导，医师监督，使用依据治疗指南建立的决策支持软件，对患者进行长期的治疗管理。加入房颤门诊时，会为患者进行化验、心电图、Holter、心脏超声等检查，由专业护士采集患者的病史，并为患者讲解房颤的病生理、症状、可能的合并症，解释检查的结果和治疗决策的选择。专门开发的软件可以根据每个患者的症状、房颤类型、卒中风险等评价患者的临床状态，并根据指南提供最恰当的治疗建议。为了让患者对疾病有更深入的理解，护士会给患者讲解关于节律控制和心率控制的选择、预防性的抗凝治疗(包括严格的抗凝监测)的知识，并约定到医院复诊的时间。医师会在访视结束时对专业护士的工作进行审核并确认诊疗方案。患者需要在加入门诊3、6、12个月时复诊，以后每6个月复诊，并且在需要时随时与专业护士联系。每次复诊时，都会重复之前的疾病知识教育。在这项纳入712例房颤患者的临床试验中，比较了这种一体化管理与常规临床随访对临床事件[包括心血管死亡、心血管原因(包括心力衰竭、缺血性卒中、急性心肌梗死、体循环栓塞、大出血、严重心律失常和威胁生命的药物不良反应)住院]的影响。研究结果显示，在平均22个月的随访中，与对照组相比，一体化管理的患者在随访期间心血管死亡和住院的复合终点发生率较低(14.3%比20.8%，HR0.65，95%CI0.45～0.93)。在一体化管理的门诊，全部随访花费专业护士407 h和医师265 h，而常规临床随访花费医师436 h。在当地医疗体系的背景下，这一由护士主导的房颤管理项目在获得更好的临床结局的同时也获得了更好的成本效益比[8]。进一步的研究中，对一体化管理门诊就诊患者的随访结果进行了评价，发现与临床试验中没有显著差别[9]。

相对于国内日渐庞大的房颤患者群体，有经验的专业心律失常医师的资源非常紧缺，而面对房颤带来的医疗资源消耗和公共卫生负担，对房颤患者的长期规范化管理势在必行。尽管有不同的社会经济背景，国外的经验仍然可以被我们借鉴。理想中的房颤治疗中心，在目前常规医疗的背景下，可以有更多的变化。

首先，对于房颤患者的管理主体，可以由单纯医师承担转化为多方参与。本中心在几年前建立房颤门诊的初衷是为了更好地管理射频消融术后患者和接受抗凝治疗的患者，但随着患者数量的不断增长，如何在最短的时间内将最多的信息传递给患者，对传统的门诊模式提出了挑战。因此我们建立了医师主导、护士管理、药师配合的一体化门诊模式，由医师根据临床需要为患者制定随访管理的计划，包括随访频率、检查项目等，护士根据确定的计划管理患者的复诊，并在门诊时提醒医师执行随访计划。这种方式的优点是避免了医师在繁忙的门诊工作中忽略重要的临床评估，例如对服用胺碘酮的患者进行定期的甲状腺功能检测。对于房颤相关药物治疗的管理，我们更多地依赖药师的专业工作，例如：由接受过抗凝专业培训的药师负责对患者进行抗凝药物的用药教育，涵盖药物的使用原因、服用的注意事项、特殊情况的处理原则等，并且为患者提供定制的药物治疗手册以提高服药依从性。通过这样的模式，能够最大限度利用门诊的时间，通过医、药、护的平行工作为患者提供更多的信息，同时也使整体的随访工作有更好的一致性，而将医师个人工作习惯的影响尽可能降低。从医师的角度，可以有更多的时间用于与患者进行重要治疗决策的交流，如抗心律失常药物的选择、是否接受射频消融治疗等。以提高患者在医院的诊疗效率和质量为目的，每个中心都可以根据自身的情况建立独特的门诊模式。

其次，现代的信息技术手段在房颤的管理中应该发挥更大的作用。在前述的研究中，专门研发的决策支持软件对于提高房颤的治疗规范化能够起到一定的作用，但这仍然局限于患者在房颤中心就诊的阶段。国内多数主要的房颤中心都有大量患者来自外埠，无论是射频消融术后还是药物治疗的患者，初始治疗后的长期管理大多无法顾及，很多中心的随访也仅仅是为了研究目的收集患者术后的事件。与经典的慢性疾病，如高血压病、糖尿病不同，房颤患者的临床情况更为复杂，诊疗具有更强的专业性，对于患者的教育也是长期性的任务。因此，依托信息化网络，开发针对房颤患者长期管理的专业化随访软件，建立相应的支持团队以及合法化的远程诊疗模式，为房颤患者提供与医疗团队更为及时、密切的交流途径，对于提高房颤患者长期治疗的质量将是有益的尝试。

最后，非常重要的一点，无论是房颤门诊的建设，还是患者长期管理的信息化，都离不开医疗团队人员的投入。在经历开始阶段不计成本的尝试之后，房颤中心的长期规范化运转需要得到来自医疗体系的支持。规范化诊疗和高质量随访带来的患者结局的改善，包括死亡率、致残率、住院率的下降，对医疗系统来说可能获得更好的成本效益比，理应得到相应回报，才能保持可持续的发展。

[1] 周自强, 胡大一, 陈捷, 等. 中国心房颤动现状的流行病学研究. 中华内科杂志,2004,43(7):491-494.

[2] January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(21):e1-76.

[3] Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. 2012, 14(10):1385-1413.

[4] Parkash R, Tang AS, Sapp JL, et al. Approach to the catheter ablation technique of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: a meta-analysis of the randomized controlled trials. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011, 22(7):729-738.

[5] Hendriks JML, de Wit R, Vrijhoef HJM, et al. An integrated chronic care program for patients with atrial fibrillation: study protocol and methodology for an ongoing prospective randomised controlled trial. Int J Nurs Stud, 2010, 47(10):1310-1316.

[6] Carter L, Gardner M, Magee K, et al. An integrated management approach to atrial fibrillation. J Am Heart Assoc, 2016, 5(1). pii: e002950.

[7] Hendriks JM, de Wit R, Crijns HJ, et al. Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results of a randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in ambulatory patients with atrial fibrillation. Eur Heart J, 2012, 33(21):2692-2699.

[8] Hendriks J, Tomini F, van Asselt T, et al. Cost-effectiveness of a specialized atrial fibrillation clinic vs. usual care in patients with atrial fibrillation. Europace,2013, 15(8):1128-1135.

[9] Qvist I, Hendriks JM, Møller DS, et al. Effectiveness of structured, hospital-based, nurse-led atrial fibrillation clinics: a comparison between a real-world population and a clinical trial population. Open Heart, 2016, 3(1):e000335.

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.03.015

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2016-02-15)