心电图QRS波时限对慢性左心衰竭患者短期预后的影响

2016-08-18李永慧范芳芳洪涛

中国介入心脏病学杂志 2016年3期

李永慧　范芳芳　洪涛

·临床研究·

李永慧范芳芳洪涛

目的探讨QRS波时限对慢性左心衰竭患者短期预后的影响。方法选取2014年1月至2015年6月北京大学第一医院纽约心功能分级(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级的慢性左心衰竭住院患者174例，据QRS波时限分为QRS波时限正常组(145例，QRS波时限≤120 ms)、QRS波时限延长组(29例，QRS波时限>120 ms)，比较两组患者一般临床特征及住院期间左心衰竭急性加重、致命性心律失常和心原性死亡发生情况的差异。采用logistic回归模型分析慢性左心衰竭患者住院期间发生不良心血管事件的影响因素。结果QRS波时限延长组的男性占比(75.9%比43.4%，P=0.001)、B型脑钠肽的自然对数(lnBNP)(7.1±0.8比6.6±1.0，P=0.020)、左心室舒张末期内径(LVEDd)[(60.7±9.9)mm比(53.5±10.8)mm，P=0.001]及左心室收缩末期内径(LVESd)[(49.1±13.3)mm比(39.7±13.0)mm，P<0.001]，住院期间左心衰竭急性加重(20.7%比4.8%，P=0.003)、致命性心律失常(55.2%比21.4%，P<0.001)和心原性死亡(6.9%比0.7%，P=0.019)发生率均较QRS波时限正常组高；左心室射血分数(LVEF)较QRS波时限正常组低[(39.6±17.3)%比(50.5±17.3)%，P=0.002]。按性别分层后，男性QRS波时限延长组的心率[(92.4±21.4)次/min比(81.6±19.9)次/min，P=0.035]、lnBNP(7.2±0.8比6.7±1.0，P=0.029)、LVEDd[(63.5±9.1)mm比(57.9±9.1)mm，P=0.015]、LVESd[(52.9±12.2)mm比(44.3±11.8)mm，P=0.005]，住院期间左心衰竭急性加重(18.2%比3.2%，P=0.018)、致命性心律失常(63.6%比36.5%，P=0.027)和心原性死亡(9.1%比0，P=0.015)发生率均较QRS波时限正常组高；LVEF较QRS波时限正常组低[(35.0±15.3)%比(47.1±16.2)%，P=0.003]。女性QRS波时限延长组住院期间的左心衰竭急性加重发生率较QRS波时限正常组高(28.6%比6.1%，P=0.034)。相关性分析显示，QRS波时限与LVEDd(r=0.4019，P<0.001)和LVESd(r=0.3289，P<0.001)均呈正相关。男性组LVEF较女性组低[(40.0±16.7)%比(53.2±17.6)%，P<0.001]，LVEDd[(59.4±9.4)mm比(50.3±10.6)mm，P<0.001]及LVESd[(46.6±12.5)mm比(36.2±12.4)mm，P<0.001]均较女性组显著升高。多因素logistic回归分析显示，QRS波时限延长(OR4.21，95%CI1.59～11.12，P=0.004)是慢性左心衰竭患者住院期间发生不良心血管事件的独立危险因素，女性(OR0.304，95%CI0.116～0.793，P=0.015)是慢性左心衰竭患者住院期间发生不良心血管事件的保护性因素。结论慢性左心衰竭患者中QRS波时限延长组的住院期间左心衰竭急性加重、致命性心律失常和心原性死亡等不良心血管事件的发生率较QRS波时限正常组高，女性是慢性左心衰竭患者住院期间预后的保护性因素。

心电图；QRS波时限；慢性左心衰竭；预后；危险因素

随着人口老龄化和医疗水平的进步，慢性心力衰竭已成为我国备受关注的公共卫生问题。尤其是慢性左心衰竭患者生活质量差，反复住院率高，花费大，其预后情况也是心血管医师关注的重点。心电图作为门诊或住院患者的常规检查之一，有着安全、无创、方便、成本低廉、重复性强等优点，而心电图QRS波时限与心脏的传导相关，其时限的延长与心功能状态有关，也可能与心力衰竭患者的预后相关[1-2]。本研究旨在通过观察慢性左心衰竭患者入院时QRS波时限与住院期间预后的关系，探讨QRS波时限能否作为评价慢性左心衰竭患者病情严重程度的指标。

1　对象与方法

1.1研究对象

选取2014年1月至2015年6月北京大学第一医院确诊慢性左心衰竭的住院患者174例，其中男85例，女89例，年龄28～93岁，平均年龄(71.9±11.3)岁，平均QRS波时限(103.57±23.43)ms；缺血性心脏病108例(62.1%)，高血压性心脏病21例(12.1%)，扩张型心肌病17例(9.8%)，瓣膜性心脏病13例(7.5%)，其他15例(8.6%)。入选标准：(1)诊断和治疗过程符合《中国心力衰竭诊断治疗指南2014》[3]的患者；(2)入院时纽约心功能分级(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级；(3)以心力衰竭相关症状为主诉；(4)入院即刻行12导联同步体表心电图；(5)入院24 h内超声心动图检查。排除标准：(1)急性心肌梗死发作6个月以内，急性冠状动脉综合征，急性心肌炎；(2)植入永久人工心脏起搏器，且入院时心电图显示为心室起搏状态；(3)伴有恶性肿瘤终末期的患者。根据入院时心电图QRS波时限将患者分为QRS波时限正常组(QRS波时限≤120 ms，145例)，其中NYHA心功能Ⅳ级80例(55.2%)；QRS波时限延长组(QRS波时限>120 ms，29例)，其中NYHA心功能Ⅳ级15例(51.7%)，左束支传导阻滞12例(41.4%)，右束支传导阻滞者8例(27.6%)，室内传导阻滞9例(31.0%)，平均住院时间(12.4±7.1)d。

1.2研究方法

采用回顾性分析，比较两组患者一般临床特征及不良心血管事件发生情况的差异。不良心血管事件定义为住院期间发生左心衰竭急性加重[4]、致命性心律失常(影响血流动力学稳定的室性心动过速及心室颤动)和心原性死亡。

1.3统计学方法

2　结果

2.1两组患者的临床资料比较

QRS波时限延长组的男性占比(75.9%比43.4%，P=0.001)、lnBNP(7.1±0.8比6.6±1.0，P=0.020)、LVEDd[(60.7±9.9)mm比(53.5±10.8)mm，P=0.001]及LVESd[(49.1±13.3)mm比(39.7±13.0)mm，P<0.001]均较QRS波时限正常组高，LVEF较QRS波时限正常组低[(39.6±17.3)%比(50.5±17.3)%，P=0.002]，差异均有统计学意义。按性别分层后，男性QRS波时限延长组的心率[(92.4±21.4)次/min比(81.6±19.9)次/min，P=0.035]、lnBNP(7.2±0.8比6.7±1.0，P=0.029)、LVEDd[(63.5±9.1)mm比(57.9±9.1)mm，P=0.015]、LVESd[(52.9±12.2)mm比(44.3±11.8)mm，P=0.005]均较QRS波时限正常组高，LVEF较QRS波时限正常组低[(35.0±15.3)%比(47.1±16.2)%，P=0.003]，差异均有统计学意义(表1)。

2.2两组患者不良心血管事件的比较

QRS波时限延长组住院期间的左心衰竭急性加重(20.7%比4.8%，P=0.003)、致命性心律失常(55.2%比21.4%，P<0.001)和心原性死亡(6.9%比0.7%，P=0.019)发生率均较QRS波时限正常组高，差异均有统计学意义。按性别分层后，男性QRS波时限延长组住院期间的左心衰竭急性加重(18.2%比3.2%，P=0.018)、致命性心律失常(63.6%比36.5%，P=0.027)和心原性死亡(9.1%比0，P=0.015)的发生率均较QRS波时限正常组高，差异均有统计学意义。女性QRS波时限延长组住院期间的左心衰竭急性加重发生率较QRS波时限正常组高(28.6%比6.1%，P=0.034)，差异有统计学意义(表2)。

2.3QRS波时限的相关性分析

相关性分析显示，QRS波时限与LVEDd(r=0.4019，P<0.001)和LVESd(r=0.3289，P<0.001)均呈正相关(图1、2)。

2.4不同性别间超声心动图指标的比较

男性组LVEF较女性组低[(40.0±16.7)%比(53.2±17.6)%，P<0.001]，LVEDd[(59.4±9.4)mm比(50.3±10.6)mm，P<0.001]及LVESd[(46.6±12.5)mm比(36.2±12.4)mm，P<0.001]均较女性组显著升高，差异均有统计学意义(表3)。

2.5心力衰竭患者住院期间不良心血管事件的影响因素分析

多因素logistic回归分析显示，QRS波时限延长(OR4.21，95%CI1.59～11.12，P=0.004)是慢性左心衰竭患者住院期间发生不良心血管事件的独立危险因素，女性(OR0.304，95%CI0.116～0.793，P=0.015)是慢性左心衰竭患者住院期间发生不良心血管事件的保护性因素(表4)。

表1　两组患者的临床资料比较

注：lnBNP，B型脑钠肽的自然对数；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；hs-CRP，高敏C反应蛋白；LVEF，左心室射血分数；LVEDd，左心室舒张末期内径；LVESd，左心室收缩末期内径；ACEI，血管紧张素转化酶抑制药；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗药

表2　两组患者住院期间不良心血管事件比较[例(%)]

LVEDd，左心室舒张末期内径图1　QRS波时限与LVEDd的相关性

LVESd，左心室收缩末期内径图2　QRS波时限与LVESd的相关性

项目男性(85例)女性(89例)P值LVEF(%)40.0±16.753.2±17.6<0.001LVEDd(mm)59.4±9.450.3±10.6<0.001LVESd(mm)46.6±12.536.2±12.4<0.001

注：LVEF，左心室射血分数；LVEDd，左心室舒张末期内径；LVESd，左心室收缩末期内径

3　讨论

慢性心力衰竭是多种器质性心脏疾病发展演变的终末期，患者的心室发生重塑是心力衰竭发生发展的基本机制。由于心力衰竭患者的心脏负荷过重，心肌的结构、功能以及心肌细胞外基质量和组成发生了变化，心肌细胞微小结构改变，损伤离子通道，减慢了动作电位振幅和0相上升速度，并且减慢肌纤维物质将肌膜的兴奋传至肌原纤维的速度，干扰了激动从细胞表面至细胞内的传导，减慢甚至阻滞室内传导速率，从而导致心室的浦肯野纤维及心室肌电传导的能力下降，进一步导致心肌收缩不协调及电活动传导异常，在体表心电图上表现为QRS波时限延长[5]。正常的QRS波时限一般为60～100 ms，不会超过110 ms，当其超过120 ms则是QRS波时限延长。Shenkman等[6]研究发现，在射血分数减低的心力衰竭患者中，QRS波时限延长与LVEF降低显著相关，且QRS波时限越长的患者预后越差。孙丽杰等[7]对133例慢性心力衰竭患者的研究发现，QRS波时限与慢性心力衰竭患者的左心室内径呈正相关，心力衰竭患者的远期死亡率也随着QRS波时限的延长而逐渐升高。本研究发现，入院时心电图QRS波时限延长的慢性左心衰竭患者LVEDd及LVESd更高，且在住院期间更容易发生左心衰竭急性加重、致命性心律失常及心原性死亡等不良心血管事件。一项涉及25 171例心力衰竭患者的研究显示，QRS波时限与LVEF等超声心动图指标显著相关，同时QRS波时限延长是心力衰竭患者死亡的独立危险因素[8]，这与本研究结果一致。

本研究同时发现，男性患者中QRS波时限延长组与QRS波时限正常组的LVEF、LVEDd、LVESd及lnBNP等指标和左心衰竭急性加重、致命性心律失常及心原性死亡等不良心血管事件发生率的差异有统计学意义，而女性患者中仅左心衰竭急性加重发生率的差异有统计学意义。此外，男性患者LVEF、LVEDd及LVESd等超声心动图指标均较女性更差，以LVEF减低性心力衰竭为主，心脏重构引起心脏扩大、收缩功能下降及QRS波时限延长的比例均较女性高。logistic回归分析显示，QRS波时限延长是慢性左心衰竭患者住院期间不良心血管事件的独立危险因素，而女性则是保护性因素。一项包含了31个研究涉及41 949例心力衰竭患者的荟萃分析显示，男性、LVEF减低是心力衰竭患者不良预后的独立危险因素，女性心力衰竭患者的预后更佳[9]，这与本研究结果一致。

表4　影响心力衰竭患者住院期间不良心血管事件的logistic分析

本研究对各种病因引起的NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的慢性左心衰竭患者住院期间发生左心衰竭急性加重、致命性心律失常和心原性死亡等不良心血管事件的危险因素进行了初步的探讨，提示QRS波时限延长与LVEDd及LVESd正相关，其对心力衰竭患者住院期间发生不良心血管事件有一定的预测意义。但本研究是小样本、单中心的回顾性研究，尚有待大样本、多中心的前瞻性研究进一步探讨体表心电图QRS波时限延长与不同性别之间的相互关系，以及他们对慢性心力衰竭患者预后的预测意义。

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[3] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.

[4] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2010, 38(3):195-207.

[6] Shenkman HJ, Pampati V, Khandelwal AK, et al. Congestive heart failure and QRS duration establishing prognosisstudy. Chest, 2002, 122(2):528-534.

[7] 孙丽杰, 张媛, 何榕, 等. QRS时限对慢性心力衰竭患者远期预后的影响. 中国循环杂志, 2013, 28(1) : 44-46．

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The influences of QRS complex duration in patients with chronic left heart failure

LIYong-hui,FANFang-fang,HONGTao.

DepartmentofCardiology,YunchengCentralHospital,Yuncheng044000,China

HONGTao,Email:dr_hongtao@163.com

ObjectiveTo study the effects of QRS-complex duration of patients with chronic left heart failure on their in-hospital prognosis. MethodsTotal 174 patients admitted for chronic left heart failure (New York Heart Association class 3 and 4) from January 2014 to June 2015 were enrolled the study. They were divided into two groups according to the QRS duration at admission: normal QRS duration group (QRS ≤120 ms,n=145) and prolonged QRS group (QRS >120 ms,n=29). The differences of clinical characteristics and incidences of exacerbated left heart failure, fatal arrhythmias and cardiac death during hospitalization were compared between the two groups. The influences of QRS duration on in-hospital adverse cardiovascular events was analyzed by logistic regression. ResultsThe proportion of males (75.9%vs. 24.1%,P=0.001), plasma B-type natriuretic peptide (BNP) (7.1±0.8vs. 6.6±1.0,P=0.02), left ventricular end diastolic diameter (LVEDd) [(60.7±9.9)mmvs. (53.5±10.8)mm,P=0.001], left ventricular end systolic diameter (LVESd) [(49.1±13.3)mmvs. (39.7±13.0)mm,P<0.001], and the incidence of exacerbated left heart failure (20.7%vs. 4.8%,P=0.003), fatal arrhythmias (55.2%vs.21.4%,P<0.001) and cardiac death (6.9%vs. 0.7%,P=0.019) during hospitalization were significantly higher in the prolonged QRS group than in the normal QRS group. Left ventricular ejection fraction(LVEF) in the prolonged QRS group was significantly lower than in the normal QRS group (39.6%±17.3%vs. 50.5%±17.3%,P=0.002). Heart rates [(92.4±21.4)bpmvs. (81.6±19.9)bpm，P=0.035], plasma BNP(7.2±0.8vs.6.7±1.0,P=0.029), LVEDd(63.5±9.1vs.57.9±9.1,P=0.015), LVESd (52.9±12.2vs.44.3±11.8,P=0.005), incidences of left heart failure deterioration (18.2%vs.3.2%,P=0.018), fatal arrhythmias (63.6%vs.36.5%,P=0.027)and cardiac death (9.1%vs.0%,P=0.015)during hospitalization among male patients in the prolonged QRS group were significantly higher than those in the normal QRS group, but LVEF(35.0%±15.3%vs.47.1%±16.2%,P=0.003) was on the opposite. The incidence of left heart failure deterioration among female patients in the prolonged QRS group was higher than that in the normal QRS group (28.6%vs.6.1%,P=0.034). QRS complex duration was positively related to LVEDd (r=0.4019,P<0.001) and LVESd (r=0. 3289,P<0.001). LVEF in male patients was significantly lower than in female patients (40.0%±16.7%vs. 53.2%±17.6%,P<0.001). On the contrary, LVEDd [(59.4±9.4)mmvs. (50.3±10.6)mm,P<0.001], LVESd [(46.6±12.5)mmvs. (36.2±12.4)mm,P<0.001] were greater in male patients than in female patients. After adjusting for gender , age, cigarette smoking, history of high blood pressure, serum creatinine, low-density lipoprotein cholesterol, LVEF, LVEDd, LVESd, use of angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotensin receptor blockers (ARB) and aldosterone receptor blockers, multiple logistic regression analysis showed that prolonged QRS complex duration is an independent risk factor of adverse prognosis for the patients with HF during hospitalization (OR=4.21,95%CI:1.59-11.12,P=0.004), and female gender is a protective factor for them (OR=0.304,95%CI:0.116-0.793,P=0.015). ConclusionsThe incidences of left heart failure deterioration, fatal arrhythmias and cardiac death in the chronic left heart failure patients with prolonged QRS duration were higher than in those with normal duration. Female gender is a protective factor for chronic left heart failure.

Electrocardiography;QRS complex duration;Chronic left heart failure;Prognosis;Risk factors

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.03.007

044000山西运城，运城市中心医院心内科(李永慧)；北京，北京大学第一医院心内科(范芳芳、洪涛)

洪涛，Email：dr_hongtao@163.com

R541.6

2015-12-16)

注：本文第一作者李永慧现为北京大学第一医院进修医师