外耳道乳头状瘤43例显微手术疗效分析

梁琴　赖玉婷　王开仕　王武庆　朱雅颖　韩朝　陈兵　戴春富　张天宇　李华伟



·临床研究·

外耳道乳头状瘤43例显微手术疗效分析

梁琴赖玉婷王开仕王武庆朱雅颖韩朝陈兵戴春富张天宇李华伟

目的探讨显微手术治疗外耳道乳头状瘤的疗效。方法对43例外耳道乳头状瘤患者，在显微镜下作耳内切口，充分暴露外耳道，沿肿瘤基底边缘1.5 mm，将肿瘤及其基底皮肤一并切除。根据肿瘤范围大小及是否涉及鼓膜鼓室，手术除切除肿瘤外，可并行植皮手术，外耳道成形、鼓膜成形、鼓室探查或鼓室成形手术。结果随访周期为35～151个月，平均周期为89个月。43例共47耳，复发1例。有4例(4耳)发生狭窄，其中2耳在术后3个月内出现耳内感染，后并发狭窄。无外耳道闭锁病例。结论显微镜下手术切除是治疗外耳道乳头状瘤的安全、有效方法。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：203-205)

显微镜；外耳道； 乳头状瘤

外耳道乳头状瘤在外耳道良性肿瘤中常见，常发生于外耳道软骨段皮肤，容易复发，且有一定的恶变倾向。我科采用显微镜下手术治疗外耳道乳头状瘤患者43例(47耳)，将肿瘤及其基底皮肤一并切除，随访35～151个月，疗效满意，报告如下。

1　资料与方法

1.1资料2003年7月～2012年12月，我科收治43例(47耳)外耳道乳头状瘤患者，年龄12～79岁，平均56岁；男性33例、女性10例；左侧17例、右侧22例、双侧4例。症状主要为耳痒、耳阻塞感、听力下降、挖耳时易出血。43例中，8例有慢性中耳炎史，1例有外耳道炎史。18例自诉经常挖耳。5例为复发病例，本次手术前在外院已行手术治疗并经病理证实。本次手术后病理检验均确诊为乳头状瘤，非恶性病变。

1.2方法患者均取仰卧位，患耳向上。常规消毒、铺巾。在手术显微镜下，用1%利多卡因+0.1%盐酸肾上腺素于耳周局部浸润。用小圆刀在外耳道12：00方向做一纵向切口，外端沿耳轮脚前缘向上延伸约1.5 cm，用撑开器撑开外耳道，充分暴露肿瘤。然后沿肿瘤边缘1.5 mm左右切开外耳道皮肤，将肿瘤及肿瘤根部皮肤一并切除。

根据肿瘤范围及是否涉及鼓膜、鼓室，手术切除肿瘤，可并行植皮手术，外耳道成形、鼓膜成形、鼓室探查或鼓室成形术及乳突根治手术。本资料中有6例(7耳)行耳后切口，37例(40耳)行耳内切口。5例肿瘤累及鼓膜或鼓室，或并发鼓室内胆脂瘤，根据需要，手术方式扩大至鼓膜成形、鼓室探查或鼓室成形及乳头根治手术。2例肿瘤累及鼓室，其中1例行扩大乳突根治术，另外1例行鼓室成形术。1例并发鼓室内胆脂瘤，行鼓室成形手术。1例鼓岬表面亦有少量乳头状瘤，行外耳道乳头状瘤切除+鼓室探查+鼓膜修补手术。1例肿瘤自外耳道口至鼓膜堵满，行外耳道乳头状瘤切除+鼓膜成形术。11例行植皮手术，6例取耳后皮瓣；2例取耳下皮瓣；2例取耳前皮瓣；1例取耳上壁内侧皮瓣。

红霉素油纱条行外耳道填塞。缝合切口，加压包扎。术后7 d拆除外耳切口缝线，12～14 d后取出外耳道填塞物。术后随访35～151个月，平均89个月。

1.3疗效判定标准[1-2]痊愈：外耳道宽敞，耳道壁光滑，无肿瘤组织再生；复发：外耳道仍有少部分新生肿瘤组织，或乳头状瘤阻塞；狭窄：骨性外耳道最宽处直径<4 mm；闭锁：外耳道闭锁。

2　结果

43例(47耳)中，复发1例。有4例(4耳)发生狭窄，其中2例(2耳)在术后3个月内出现耳内感染，后并发狭窄。无外耳道闭锁病例。

3　讨论

乳头状瘤常发生在鼻腔、外耳道、咽部、食管、乳腺等组织器官，多为良性肿瘤。在外耳道良性肿瘤中最常见，多发生于外耳道软骨段皮肤。目前还没有确切的病因，可能与环境、病毒感染、炎症刺激、变态反应等因素有关，是其鳞状上皮细胞或基底细胞长期受刺激增殖的结果。也有报道[3-5]外耳道乳头状瘤的发病机制主要是由于外耳道皮肤受损后感染人乳头瘤病毒所致。而本资料中大部分患者都有挖耳的习惯。挖耳一方面可能损伤外耳道皮肤，另一方面也是病毒传播的途径。另外本资料中有部分患者既往有慢性中耳炎史，外耳道乳头状瘤的发生也可能与外耳道皮肤长期受到慢性炎症的刺激有关。

肿瘤早期多无症状，充满外耳道时有阻塞感、痒感或听力减退[6]。常有挖耳出血或挖出“肉块”样物者。伴继发感染时可有耳痛、流脓。可见外耳道有大小不等的单发或多发、表面粗糙不平、带蒂或无蒂的棕黄色肿物，触之较硬，多数基底较广。有感染者可充血肿胀呈肉芽状。有局部血循环障碍者可呈黑色，能部分自然脱落。增殖迅速者可侵犯中耳和乳突。对有耳痛、易出血者应警惕其恶变的可能，尽早治疗。

外耳道乳头状瘤的治疗方法较多，以手术治疗为主[7]，在耳内镜下或显微镜下进行，切除方法有刮除、切吸、切除。有的采用激光、微波、等离子低温射频、电灼、外涂药物等治疗，或综合治疗，这些方法多数不能整块切除肿瘤蒂部，容易发生肿瘤蒂部残留，术后易复发[8]。外耳道乳头状瘤的手术复发率高，原因有：①切除不彻底；②种植传播[9]。我们认为外耳道乳头状瘤的治疗原则是彻底切除病变。对基底及浸润组织周围的正常组织应切除足够的安全界。切除的范围应包括肿瘤边缘正常皮肤1.5 mm以上，同时一并切除肿瘤所在蒂部的皮肤，务求彻底，可以防止肿瘤的复发。术中注意整块切除，避免肿瘤播散种植。在本文报道的病例中，肿瘤的切除均在显微镜下进行。显微镜下切除外耳道肿瘤有以下优势[10]：①立体感强，可见范围大，放大高分辨率视野，可以清晰暴露肿瘤蒂部和正常皮肤的分界；②可以双手操作，一手持吸引器保持术野清晰，一手可以切除，从而保证手术的安全切缘。本资料中的43例病例(47耳)，只有1例复发，提示显微镜下手术切除外耳道乳头状瘤能取得比较满意的效果。

在本资料中，术后发生狭窄4例，其中1例在3个月前手术切除外耳道乳头肿瘤，此次因肿瘤复发行手术切除并行植皮后发生狭窄。原因可能是多次手术使创伤性瘢痕形成所致。还有1例肿瘤几乎堵满外耳道，肿瘤范围大，且多发，在本次手术中未行植皮。这些原因可能使术后外耳道瘢痕形成，导致狭窄。另外2例虽然本次手术中都在肿瘤切除后行植皮手术，但是由于在术后3个月内外耳道发生感染，新植入的皮瓣未能成活，导致瘢痕形成，外耳道狭窄。

赵波等[11]报道，外耳道乳头状瘤切除后游离皮瓣移植是修复外耳道缺损的良好方法，可以加速伤口愈合，防止外耳道狭窄。在本组资料中，11例病例切除肿瘤后行植皮手术，6例取耳后皮瓣，2例取耳下皮瓣，2例取耳前皮瓣，1例取耳上壁内侧皮瓣。行植皮术的病例大部分是由于肿瘤几乎堵满外耳道或者多发，手术范围比较大。1例是由于二次手术，外耳道皮肤正常结构已被破坏，术后取耳后皮瓣行植皮术，术后发生狭窄。2例取耳后皮瓣植皮，术后发生感染并狭窄。我们认为，外耳道是否植皮应根据外耳道肿瘤的范围和部位来考虑。植皮的皮肤来源在已有的文献报道中多取自体大腿内侧皮瓣，胸部中厚游离皮片及耳后带蒂皮瓣；而本组资料提示，源于耳前、耳上和耳下的皮瓣也能很好存活，并可防止狭窄发生。陈雪松等[12]支持用耳前带蒂皮瓣修复外耳道缺损。他认为大腿内侧和胸部游离皮瓣多具有创伤大，游离皮片血运差，修复区血供重新建立慢等缺点；耳后带蒂皮瓣虽然瘢痕隐蔽，但因皮瓣角度所限，若是耳道前壁的缺损则很难修复；而耳前皮瓣位于面侧区耳前区域，位置隐蔽，有颞浅动脉分支供血，血运丰富，成活率高。而且术后供区切口愈合瘢痕与皮纹一致，也不会有明显瘢痕形成。

综上所述，显微镜下手术切除是治疗外耳道乳头状瘤安全有效的方法。术中进行皮瓣移植修复缺损可以有效地防止术后狭窄的形成，皮瓣的来源可直接来自耳周皮肤。术后应注意预防局部感染，提高皮瓣存活率。

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(本文编辑杨美琴)

Microsurgery of 43 cases with papillary epithelioma of external auditory canal

LIANGQin,LAIYu-ting,WANGKai-shi,WANGWu-qing,ZHUYa-ying,HANZhao,CHENBing,DAIChun-fu,ZHANGTian-yu,LIHua-wei.

DepartmentofOtolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai,200031,China.Corresponding author： LAING Qin, Email: lqeent@126.com

ObjectiveTo investigate the outcome of microsurgery of papillary epithelioma of external auditory canal.Methods43 cases (47 ears) of papillary epithelioma of external auditory canal were involved in this research. The canal was exposed completely, surgical incision about 1.5 mm around the tumor was made in external auditory canal, and the tumor and skin were removed together. Operation such as skin transplantation, canaloplasty of external auditory meatus, myringoplasty and tympanoplasty was selected when the tumor has had grown in a large size, even involved the tympanic membrane and cavity.ResultsThe follow-up period was between 35 to 151 months, averaged 89 months. One case (one ear) had a recurrence in these 43 cases (47 ears). Stricture was found in 4 cases (4 ears) in which infections-stricture occurred in 2 ears within 3 months after the operation. No clausura was found in all cases.ConclusionsMicrosurgery of papillary epithelioma of external auditory canal is a safe and effective surgerical method.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 203-205)

Microscope; External auditory canal; Papillary epithelioma

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

梁琴(Email：lqeent@126.com)梁琴和赖玉婷为共同第一作者

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.016

2015-08-16)