青光眼激光治疗现状

陈君毅　孙兴怀



·青光眼专题·

青光眼激光治疗现状

陈君毅孙兴怀

激光已经成为多种类型青光眼的临床治疗手段。由于激光的自身特性，与手术治疗相比，激光治疗的创伤小、风险小、可能产生的并发症也更少。近年来，随着技术发展以及临床应用的深入，一些新的激光设备逐步进入临床使用；此外,对于已经投入临床使用的激光技术的评价也在发生改变。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：163-165)

激光;青光眼；治疗

激光已经成为多种类型青光眼的临床治疗手段。例如掺钕钇铝石榴石激光(neodymium-doped yttrium-aluminum-garnet laser, Nd∶YAG)已经替代虹膜周边切除术，成为原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)解除瞳孔阻滞因素的首选治疗方式；激光小梁成形术(laser trabeculoplasty)是原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma, POAG)在药物控制眼压(intraocular pressure, IOP)不理想时的有效治疗手段。由于激光的自身特性，与手术治疗相比，激光治疗的创伤小、风险小、可能产生的并发症也更少。近年来，随着技术发展以及临床应用的深入，一些新的激光设备逐渐进入临床使用；此外，对于已经投入临床使用的激光技术的评价也在发生改变。以下将对近期青光眼激光治疗领域的进展作简要介绍。

1　激光小梁成形术

激光小梁成形术是通过降低小梁网房水流出阻力从而达到降低IOP的目的。1973年，Krasnov[1]首次报道了使用Q开关红宝石激光进行小梁网穿刺术(trabeculo-puncture)降低IOP。此后，改进为氩激光小梁成形术(argon laser trabeculoplasty, ALT)，并被临床证实具有明确降低IOP的疗效。由于上述激光对小梁网组织具有一定的热凝固破坏作用，逐渐被一些低能量、对组织损伤小的激光所替代。

1.1选择性激光小梁成形术选择性激光小梁成形术(selective laser trabeculoplasty, SLT)是一种Q开关532 nm波长倍频Nd∶YAG激光，最先由Latina等[2]于1995年应用于POAG治疗。SLT选择作用在小梁网的色素细胞，总能量仅为ALT的1‰。因此SLT对小梁组织基本不产生结构损伤，可以重复治疗。随着SLT临床应用的逐渐深入，对其的认识也有了一些改变。

1)SLT可以作为POAG初始的治疗手段。传统上，一般将SLT作为POAG患者在药物控制IOP效果不佳时的补充治疗方法。对比药物治疗，SLT具有对患者依从性要求低、不良反应少等优势。很多临床随机对照研究证实，SLT作为初始治疗的降压幅度约为30%，与前列腺素类药物的降眼压幅度相似。很多专家提出将SLT作为POAG的初始治疗方法。上述研究结果多来自欧美，我国患者是否也能将SLT作为初始治疗方法呢？2011～2013年，我国学者进行了一项SLT初始治疗的多中心临床研究，研究共纳入了62例POAG患者。结果表明，患者IOP从治疗前的(25.7±2.6)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)下降到治疗后6个月的(19.8±3.73)mm Hg，IOP平均值下降了5.9 mm Hg(23.0%)，治疗成功的患者比例为56.5%。该结果提示，我国POAG患者也可以将SLT作为初始治疗方法。

2)SLT治疗参数的改变。随着SLT在临床应用经验的积累，对一些治疗参数的认识也在逐渐完善。主要表现在2个方面。①激光治疗范围。传统SLT一般先治疗90°或180°小梁网，以后根据IOP下降程度决定是否继续治疗剩下的房角。越来越多的临床证据表明，一次治疗360°房角所降低IOP幅度要大于治疗90°或180°房角[3]。因此，为获得较好疗效，目前一般主张SLT一次治疗全周360°房角。②治疗能量选择。传统上SLT治疗开始时需要选择治疗能量，就是刚好使小梁网出现“气穴泡”的能量。近期有学者[4]提出使用低能量(0.3～0.4 mJ)进行SLT治疗，并发现与传统治疗能量相比，低能量治疗的降眼压幅度相似，但术后眼压高峰等不良反应发生率显著减少。

1.2微脉冲激光小梁成形术微脉冲激光是一类新型激光器，此类激光器的激发光源为810 nm半导体激光或532 nm倍频Nd∶YAG激光。与常见的用在眼底视网膜病变光凝的连续波激光不同，微脉冲激光输出一系列非常短促的(微秒级)激光脉冲，每个脉冲之间以较长的间歇期分隔(占空比5%～15%)。由于每个脉冲作用时间非常短暂，组织吸收激光能量后几乎没有时间将热量向邻近组织传递，从而限制了温度播散，使热损伤减至最小。微脉冲激光不仅可以应用于视网膜缺血性或新生血管性病变的阈下光凝治疗，而且可以用于微脉冲激光小梁成形术(micropulse laser trabeculoplasty, MLT)。现有的临床资料[5]表明，MLT与SLT有相似的降低IOP疗效，而其不良反应发生率更低。目前该技术正逐步应用于我国临床，MLT对我国黄种人青光眼的疗效有待于进一步的临床研究证实。

2　激光周边虹膜切开术和氩激光周边虹膜成形术

造成PACG患者房角关闭的因素很多，但一般或多或少都具有一定程度的瞳孔阻滞因素，激光周边虹膜切开术(laser peripheral iridotomy, LPI)的作用正是解除相对性瞳孔阻滞。相对于需要切开眼球壁的周边虹膜切除术而言，LPI具有简便、并发症少、患者经济负担小等诸多优点，因此已经基本替代前者。目前LPI在临床上已经成为PACG或浅前房患者的标准预防性治疗措施。此外，LPI治疗还被应用于解除色素播散性青光眼患者的“反向瞳孔阻滞”，消除虹膜后凹所导致的后表面与晶状体悬韧带接触，减少色素进一步播散。虽然LPI简便易行、不良反应少，但仍有一些问题需要注意。

1)对于闭角型青光眼或浅前房患者，并非进行了LPI治疗就一定可以控制房角关闭进展。一项针对亚洲急性闭角型青光眼患者LPI治疗后的长期随访观察发现，58.1%的患者IOP超过正常值，需要接受药物或手术治疗[6]。另一项针对亚洲浅前房患者使用LPI进行预防性治疗的大样本、随机对照研究[7]发现，与未治疗组相比，LPI组最终进展为PACG的患者比例差异无统计学意义。上述研究结果提示，在临床工作中应注意分辨不同患者房角关闭的致病因素，针对不同因素给予相应治疗；并且强调患者定期随访，定期进行房角检查。

2)目前对于尚无闭角型青光眼证据的浅前房患者何时进行LPI预防性治疗的指征尚不明确。若临床上对浅前房、窄房角患者进行LPI预防性治疗，从某种程度上存在一定过度医疗的嫌疑。LPI预防性治疗指征的明确，不仅依赖于多中心、大样本、随机对照研究，还需要简便、高效的房角定量检测设备的支持。在这方面，频域眼前段相干光断层扫描(anterior-segment optical coherence tomography, AS-OCT)是一个较有前景的发展方向。

氩激光周边虹膜成形术(argon laser peripheral iridoplasty, ALPI)主要用于解除PACG患者高褶虹膜、虹膜根部肥厚、虹膜附着点靠前等非瞳孔阻滞性房角关闭因素。有研究[8]发现，ALPI可以作为PACG大发作期的初始治疗方法。在我们的工作中也发现，对于大发作期的患者单独使用ALPI或联合LPI作为初始治疗方法可以迅速降低IOP、缓解症状，并且未发现明显不良反应，疗效显著优于传统药物降眼压治疗。

3　激光睫状体光凝术

激光睫状体光凝术主要包括内镜下睫状体光凝术(endoscopic cyclophotocoagulation, ECP)及透巩膜睫状体光凝术(transscleral cyclophotocoagulation, TCP)。传统上睫状体破坏性手术一般仅应用于难治性青光眼，尤其是视功能丧失或基本丧失的患眼，主要目的是缓解IOP过高而引起的疼痛。

近期的一些临床研究发现，激光睫状体光凝术还可以应用于尚有较好视功能的青光眼患者。有一项研究[9]观察了一批视力好于0.3(平均视力0.6)的青光眼患者接受TCP治疗后5年的疗效，结果发现：79.6%的患者IOP得到控制，患者平均视力为0.3，未发生低眼压、眼球萎缩等严重并发症。

此外，有报道[10]将TCP与抗血管内皮生长因子抗体(贝伐单抗)眼内注射联合治疗新生血管性青光眼，结果显示：在控制眼前段新生血管的同时，患者IOP得到了较好控制。

综上所述，近年来激光在青光眼治疗中的作用正逐渐加强。临床医师对其认识也慢慢从传统药物-激光-手术的治疗模式，转变为以激光作为一线治疗方式。当然，我们也应该清醒地认识到，文中所提到的一些进展仅为小样本报道，尚需进一步用大样本、多中心、随机对照研究加以证实。

[1]Krasnov MM. Laseropuncture of anterior chamber angle in glaucoma[J]. Am J Ophthalmol,1973,75(4):674-678.

[2]Latina MA, Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies of pulsed and CW laser interactions[J]. Exp Eye Res,1995,60(4):359-371.

[3]Shibata M, Sugiyama T, Ishida O, et al. Clinical results of selective laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma in Japanese eyes: comparison of 180 degree with 360 degree SLT[J]. J Glaucoma,2012,21(1):17-21.

[4]Tang M, Fu Y, Fu MS, et al. The efficacy of low-energy selective laser trabeculoplasty[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging,2011,42(1):59-63.

[5]Lee JW, Yau GS, Yick DW, et al. Micro pulse laser trabeculoplasty for the treatment of open-angle glaucoma[J]. Medicine (Baltimore),2015,94(49):e2075.

[6]Aung T, Ang LP, Chan SP, et al. Acute primary angle-closure: long-term intraocular pressure outcome in Asian eyes[J]. Am J Ophthalmol,2001,131(1):7-12.

[7]Yip JL, Foster PJ, Uranchimeg D, et al. Randomised controlled trial of screening and prophylactic treatment to prevent primary angle closure glaucoma[J]. Br J Ophthalmol,2010,94(11):1472-1477.

[8]Lam DS, Lai JS, Tham CC. Immediate argon laser peripheral iridoplasty as treatment for acute attack of primary angle-closure glaucoma: a preliminary study[J]. Ophthalmology,1998,105(12):2231-2236.

[9]Rotchford AP, Jayasawal R, Madhusudhan S, et al. Transscleral diode laser cycloablation in patients with good vision[J]. Br J Ophthalmol,2010,94(9):1180-1183.

[10]Ghosh S, Singh D, Ruddle JB, et al. Combined diode laser cyclophotocoagulation and intravitreal bevacizumab (Avastin) in neovascular glaucoma[J]. Clin Experiment Ophthalmol,2010,38(4):353-357.

(本文编辑诸静英)

Current situation of glaucoma laser treatment

CHEN Jun-yi, SUN Xing-huai.

Department of Ophthalmology, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China Corresponding author： CHEN Jun-yi, Email: chenjy@fudan,edu.cn

Laser has become a clinical treatment for a variety types of glaucoma. Due to its characteristics, compared with surgery, laser treatment has a lot of advantages, such as less trauma, less risk and less complications. In recent years, with the development of technology and clinical application, some new laser equipments entered clinical usage. Meanwhile, the evaluation of laser technologies which are already in use is also changing.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 163-165)

Laser;Glaucoma;Treatment

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海200031

陈君毅(Email：chenjy@fudan.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.004

2016-03-16)