青光眼滤过性手术围手术期眼压与疗效的关系

林明楷　葛坚



·青光眼专题·

青光眼滤过性手术围手术期眼压与疗效的关系

林明楷葛坚

滤过性手术是治疗青光眼最常用的手术方式，但手术效果的可控性一直是个棘手的临床难题。围手术期眼压是众多相关因素共同作用的结果,与手术疗效密切相关,可能是制订手术方案、预测远期疗效最好的生物学指标。本文对围手术期眼压与预后的关系做了简要描述，并对围手术期眼压的可操作性进行逐步深入分析，为青光眼滤过性手术寻找可控、有序的方向。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：160-162)

青光眼；滤过术；围手术期；眼压

青光眼是最主要的不可逆性致盲眼病之一[1]。降眼压是目前唯一公认、有效的青光眼治疗方法[2]。滤过性手术包括非穿透小梁切除术、小梁切除术、引流阀植入术和引流钉植入术[3], 通过人为“造瘘”的方式,确实降低了眼压,其中的小梁切除术更是目前最经典、疗效最确切、应用最广泛的手术方式。但手术形成的瘘道极易通过创口瘢痕修复而闭塞，而身体的修复反应永恒存在,这是导致青光眼滤过性手术随着时间延长而疗效降低的最根本原因[4]。为减少滤过道瘢痕化，术中广泛应用抗代谢药物(如5-氟尿嘧啶、丝裂霉素C)以及调整缝线等,但由于影响手术疗效的因素众多,很难根据患者的生物参数，设计和实施目标明确的手术方案,因而低眼压、浅前房、薄壁滤过泡等更为棘手的并发症不断出现，制约着青光眼的治疗[5]。能否通过术前、术中及术后早期的生物学指标预测远期预后，是滤过性手术向可控性转变亟待解决的临床难题[6-9]。而围手术期眼压作为综合反映各种影响因素共同作用的结果，可能成为制订手术方案、预测远期疗效的最好指标。

1　围手术期概念

一般而言，围手术期是围绕手术的一个全过程，包含术前到术后的一段时间，即从确定手术治疗方案时起，至与这次手术有关的治疗基本结束，术前5～7 d至术后7～12 d。青光眼滤过性手术围手术期的定义尚未统一。Polikoff等[10]认为围手术期是术前1周内到术后1个月；Wright等[11]将围手术期定义为术中及术后1个月内。一般情况下,青光眼患者确定手术方案后,大约1周内可以完成术前全身及局部的准备工作,也有足够的时间控制眼压至最佳状态。正常眼球壁伤口的修复过程大约2周完成。滤过手术由于房水及抗瘢痕药物的作用，滤过道修复过程延长。围手术期应是手术至伤口相对稳定的一段时间，期间滤过道的可塑性较大，表现为滤过泡维护后存在眼压较大波动的风险。从术后早期眼压与术后1年眼压的相关研究[6]可以看出，直至术后1个月，才表现出确定的相关性，可见将围手术期定义为术前1周内到术后1个月更为合理。引流管植入术由于存在宿主对植入物的反应，与前部滤过手术的反应不同，术后4～6周出现高眼压状态，后可自行缓解，眼球按摩明显有效，这类手术的围手术期最好定至术后6周[12]。

2　术前眼压与预后

青光眼的类型、疾病严重程度、基线眼压水平及结膜健康状态等都是手术方案选择和设计的重要依据，也是目标眼压设定和维护的参考指标。尽管绝大多数青光眼患者术前已使用降眼压药物，但了解用药前的眼压峰值及药物的降压效果，仍然是围手术期必须关注的重要信息。既往认为，青光眼术前将眼压降至正常再做手术更安全，高眼压状态下手术则容易出现术后浅前房、脉络膜上腔出血等并发症[8]；但在多种降眼压药物治疗后仍无法控制眼压时，为保住患者的残存视力，临床上仍必须在高眼压状态下及时进行抗青光眼手术。Blecha等[8]认为，高眼压下先行前房穿刺术逐步放出前房水，再行小梁切除术，其手术成功率基本与术前眼压控至正常水平者相近，但术前将眼压降至正常可减少手术并发症。Won等[12]的研究表明，引流阀植入术前用最大量药物状态下的眼压与术后1年的眼压呈正相关。

由于这些研究都是用术前已用药或前房穿刺放液后的眼压数值，大多偏离基线眼压，据此评价术前眼压与预后的相关性存在明显的局限性。不过，从瘘管的存在需有压力梯度和持续流体排放2个条件来看，术前高眼压类型的青光眼应更有利于滤过道的建立和维护，这可能是闭角型青光眼行滤过性手术预后好，而低眼压性青光眼手术效果差的原因之一。另外，由于手术设计和实施缺乏客观明确的操作指标，手术的稳定性难以把握，因而术前眼压与预后关系的研究很难开展，至今仍无明确的结论。

3　术中眼压与预后

目前国内外关于术中眼压与青光眼预后关系的相关报道较少。Rong等[9]研究发现,首次行小梁切除术的原发性青光眼患者，在术中关闭巩膜瓣并形成前房后第3分钟时的眼压与术后第1、7、30天的眼压呈正相关，即从术中眼压可预测术后早期眼压；而术后1个月的眼压与远期疗效有明确的相关性,提示按作者的手术操作,术中测量的眼压水平对预后同样有预测性。

事实上,术中眼压水平主要由前房注水量和滤过道的水密状态决定。在有滤过存在而没有其他操作规定的情况下,眼压测量的稳定性和可重复性很难保证，即使确定了术中眼压与预后的关系，也难以在手术中准确实施；若术中滤过道达到水密状态，则术后早期眼压更多地受制于术前的基线眼压水平，如没有可控性的手术操作设计，则滤过道的维护将非常困难，手术失败的风险明显增大；至于超滤过的缝合状态，一旦出现睫状体低分泌或脉络膜脱离等自身保护反应，则眼压持续低下，现有的滤过道维护措施均很难应用，极有可能出现强炎症反应和无滤过修复，手术失败的可能性也大大增加[13]。一旦避免了早期超滤过，其相随的影响因素就可排除。滤过泡维护措施就可按眼压水平和滤过泡的稳定状态来调整，维护过程将变得渐进而有序。在围手术期结束时完成功能性通道的建立就可能有步骤、有计划地实现。

4　术后早期眼压与预后

术后早期的定义尚未统一。Liebmann等[14]认为是术后4～6 h，而Benson等[13]则定在术后1个月，Alwirty等[15]则认为是术后第1天至术后1个月。定为术后1个月在时间上与围手术期吻合，更符合滤过道的修复过程。

关于术后早期眼压与远期疗效的研究，大多数学者认为术后早期低眼压可获得较理想的远期预后。Ehrnrooth等[16]认为小梁切除术后早期高眼压常预示着手术失败。Alwirty等[15]认为，术后1个月的眼压每升高1 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，术后第18个月的眼压将升高0.55 mm Hg。Ehrnrooth等[17]研究表明，术后1个月眼压峰值>30 mm Hg者远期完全成功率下降。Rong等[6]也指出，术后第18个月的眼压与术后7 d、14 d和1个月的眼压有相关性，而以术后1个月眼压的预测性最好，早期眼压≤13.5 mm Hg可以获得更好的远期效果。Okimoto等[7]则证实，术后2周眼压<8 mm Hg者远期可保持较低的眼压水平。不过,也有学者[10]认为，术后早期眼压与远期预后无关。至于引流管手术，因属于后部滤过手术，滤过道形成的过程和机制有所不同。Won等[12]认为，术后1周内眼压正常，而1～3个月内眼压升至>21 mm Hg者，术后1年完全成功率下降。但该研究为回顾性的，降眼压药物的应用对分组有干扰，其结果缺乏代表性。

遗憾的是，术后早期眼压是个综合指标，是众多影响因素(如青光眼类型、基线眼压水平、用药种类和数量、巩膜瓣的厚度、缝线的数量和松紧度、激光断线和调整缝线拆除时机、抗代谢药物的使用、滤过泡按摩、术后并发症出现情况及患者的眼球壁组织结构特点和修复能力等)共同作用的结果，至今未能根据术后早期的目标眼压值提出可操作、准确的手术设计和实施方案；手术过程和术后维护也缺乏明确的生物学参数作指引,操作时带有强烈的经验性、盲目性和不可预测性，这种状态也是导致青光眼学者一直想寻找内路的、微创的降眼压手段替代滤过性手术的原因。

5　围手术期眼压的预测性与滤过性手术的完善

既然围手术期眼压是众多相关因素共同作用的结果，那么，改变任何一个相关因素都将在围手术期眼压上有所体现，并最终对手术预后带来影响。为了防止在操作过程中出现失控状态，必须保证操作到位，并有充分、有效的修正措施。如术前药物降眼压不满意，则术中前房穿刺分次放液，眼压同样可以在开放眼球前得到控制，从而最大限度减少眼压大幅度波动带来的危害。随着抗代谢药物及调整缝线的应用，为了避免超滤过，术中缝合可能偏紧，术后早期可能出现眼压偏高。但这种高眼压状态可以通过现有滤过泡维护措施来降低，而滤过泡维护的关键期为术后1个月，如能在术后1个月时获得功能滤过泡和正常眼压，则手术疗效基本确定。这种设计理念既可减少超滤过引起的一系列并发症,又不影响远期效果。

综上所述,青光眼滤过性手术的围手术期眼压与手术疗效密切相关,利用围手术期眼压的预测性，根据青光眼类型、分期和手术前基线眼压水平，以避免围手术期低眼压为原则，以达到术后1个月眼压控制为阶段目标，以滤过泡维护措施为调节手段，可望设计一套可控的治疗方案，有序建立功能性滤过道，让青光眼患者在不增加成本的情况下获得更加有效的治疗。

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(本文编辑诸静英)

Predictive value of perioperative intraocular pressure in glaucoma filtration surgery

LIN Ming-kai，GE Jian.

Department of Glaucoma, Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510060，China Corresponding author： LIN Ming-kai, Email: linmk@mail.sysu.edu.cn

Filtration surgery is the most common treatment of glaucoma, however, the controllability of the surgery is still a problem in clinical practice. The perioperative intraocular pressure (IOP) reflects the influence of various factors and is closely related to the prognosis of the surgery. It might be the best biological indicator for formulating the operation scheme and predicting the long-term efficacy of surgery. Aiming to find a controllable and orderly glaucoma filtration surgery, the relationship between perioperative IOP and eventual outcome of filtration surgery was reviewed systematically, and the predictive value of perioperative IOP was further evaluated.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 160-162)

Glaucoma；Filtration surgery；Perioperation； Intraocular pressure

中山大学中山眼科中心青光眼科广州510060

林明楷(Email：linmk@mail.sysu.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.003

2016-03-11)