将目标眼压概念贯彻到青光眼临床实践中

梁远波　华闪闪



·青光眼专题·

将目标眼压概念贯彻到青光眼临床实践中

梁远波华闪闪

眼压21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)不再是青光眼治疗的目标。目标眼压理论上是指能阻止青光眼损害或将视神经损害进展降到最低的最高眼压。在实践中，我们只能依据目前的研究证据和对患者视野或者神经损害进展风险的估计，制订一个预设的目标眼压水平。我国青光眼患者中，尤其是闭角型青光眼，眼压>35 mm Hg的比例较高。如果应用国际指南所推荐的关于目标眼压的估计公式，可能会高估我国患者的目标眼压，进而导致治疗不足。建议简化初始目标眼压设定：早期青光眼<18 mm Hg, 中期青光眼<15 mm Hg, 晚期青光眼<12 mm Hg。关键在于：①将目标眼压作为重要的诊疗计划记录在门诊或者住院病历中；②定期随访，并规范以进展监测为目的的视野检查；③依据视野进展情况对目标眼压进行再评估和调整。同时需要开展我国青光眼患者的长期随访研究，以了解其视神经损害进展的自然病程、治疗转归及预后因素，为我国青光眼目标眼压的制定建立基础。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：170-173)

目标眼压；临床实践；中国

随着大量随访研究[1-6]结果的发表，21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)不再是青光眼治疗的目标。在临床上可见一些患者眼压虽然在正常范围内，但仍发生了青光眼视神经及视野损害进展；而有的患者治疗后眼压控制不理想，在21 mm Hg以上，但经长时间随访，未见视野损害进展。所以对每一位个体来说，什么样的眼压是安全的? 这是一个值得关注的问题。

那么，如何设定治疗目标呢？目标眼压理论上是能阻止青光眼损害或将视神经损害进展降到最低的最高眼压[7]。对一个青光眼患者个体而言，未经过长时间随访，并不能提前获得这一眼压水平。因此，在实践中，只能依据目前的研究证据和对患者视野或者神经损害进展风险的估计，制订一个预设的目标眼压水平。

目前对目标眼压的设定缺乏统一标准。欧洲青光眼指南第3版(2008)曾提议：将眼压降低至18 mm Hg以下，并依据基线眼压水平、青光眼分期和进展速率、年龄、预期寿命等因素建议了一个原则性计算公式。公式为：目标眼压=眼压/(L+ROP+Factors)，L表示青光眼发生时视野的丢失量，ROP 表示视神经损害进展速率，Factors 表示视野损害进展的危险因素。简单地说就是，目标眼压=诊断时的眼压/(疾病严重程度+进展速率+危险因素)[8]。

亚太青光眼指南中对靶眼压的设定：①青光眼伴有高度视功能损害进展风险或者视神经损害，目标眼压至少下降40%，或接近表层巩膜静脉压(9～12 mm Hg)；②青光眼伴有中度视功能损害进展风险或可疑青光眼伴有高度视功能损害进展风险，目标眼压至少下降30%，或接近正常人群的平均眼压值(15 mm Hg)，选眼压更低者；③早期青光眼伴中度视功能损害进展风险，密切观察病情进展，危险因素增加时则治疗，目标眼压至少下降20%，或比正常人群的平均眼压值高一个标准差(18 mm Hg)；④可疑青光眼伴低度视功能损害危险，则定期随访观察，暂时不需要治疗。指南中同时对中央角膜厚度对眼压的影响也做了说明：如果中央角膜厚度每增加或减少1个标准差，靶眼压要相应增加或减少1个标准差[9]。

美国眼科学会青光眼指南建议，初始治疗时设定的目标眼压至少降低基线眼压的25%。如若存在严重的视神经损害，或者这种损害是进展较快的，或者存在家族史、年长、视盘出血等危险因素，目标眼压可以设置得更低。如果治疗的风险大于治疗可能带来的获益，可以将目标眼压设置得高一些[10]。

2005年中国青光眼临床工作指南中将基线眼压降低20%～30%，即为初始设置的目标眼压[11]。2014年全国青光眼学组青光眼专家共识中提出：降低眼压治疗时，应尽可能为患者设定个性化的目标眼压[12]。

上述指南往往依据比较大的临床试验研究结果而制订。实际上，患者的情况往往与入选临床研究病例的情况不符，比如，临床试验患者入选时，出于伦理学考虑，眼压往往要求不超过35 mm Hg，平均眼压在25～27 mm Hg。因而上述的目标眼压设定可能是适用的。而我国青光眼临床就诊的患者，眼压水平往往偏高，特别是闭角型青光眼患者(主要指慢性闭角型青光眼)，初诊眼压多数在30 mm Hg以上，平均眼压在40 mm Hg左右，即使参照晚期青光眼，眼压下降40%，患者的目标眼压很多可能设定在30 mm Hg，甚至更高。虽然无证据证明这样的眼压水平一定会导致视野损害进展，但是这样的设定与目前我国的临床实践是不符合的。

虽然青光眼目标眼压或者靶眼压的概念已经提出20多年了，在我国青光眼学界也已形成共识：应重视青光眼目标眼压的设定。但在临床实践中，目标眼压的设定远未落到实处。在每个门诊患者或者诊治处理住院患者中，我们是否给每个患者设定了一个目标眼压呢？

在实践中，设定目标眼压可能会遇到一些实际问题。我国患者对治疗的预期，尤其是对手术治疗的预期，往往希望一劳永逸，青光眼术后增加药物可能认为是手术失败。而青光眼手术治疗往往具有一定的不可预测性，治疗不一定能达到预期靶眼压，尤其是晚期青光眼。青光眼手术治疗或者激光治疗后10%～30%的患者需要增加药物治疗[13]。有一例晚期青光眼，我们设定目标眼压12 mm Hg, 经过手术治疗眼压已经达到14 mm Hg左右时，建议患者增加药物降眼压，患者不易理解，甚至误解。因此，很多医师选择自己掌握目标眼压，而不告知患者，更不写在门诊或者住院病历中。其后果是，放弃了为达到靶眼压而与患者合作进行的努力，导致目标眼压在我国并未真正执行，即使在青光眼专科医师的实践中也并未真正执行。

目标眼压是青光眼治疗的一个阶段性目标，在相当一段时间内指导我们的治疗。在某种意义上是比诊疗手段还重要的诊疗计划，诊疗手段服从于诊疗目标。因此，我们应当在患者确定青光眼诊断时就为其设定初始目标眼压，把它列为门诊病历或者住院病历中的第一条诊疗计划，并与患者详细交流这一目标和实现的重要性。这样，我们与患者关于治疗方案调整的沟通就不会存在太大的障碍。书面记录目标眼压还可以在随访中评估患者是否达到预期眼压[7]。

多个指南均谈到目标眼压的设定需要考虑青光眼视神经损害进展的危险因素。而目前已知的相关危险因素有年龄、基线眼压、基线视神经损害程度、视野损害程度、青光眼家族史、中央角膜厚度、患者对生活质量的要求，甚至是预期寿命。但在实践中如何整合而得到一个靶眼压水平呢？Jampel[7]根据初始眼压以及视神经损害程度设计了一个初始目标眼压的估计公式：目标眼压=初始眼压×(1-初始眼压/100)-Z+Y(Z因子代表视神经和视野损害程度，Y因子代表治疗对生活质量的影响)。该公式已经做成APP 软件，可下载使用[14]。

事实上，目标眼压的设定并不要求十分精确，目前依据的目标眼压设定公式并不一定是患者个体的真正目标眼压，需要在随访中进行调整。最新的美国眼科学会青光眼指南(2014-2015)和欧洲青光眼指南第4版(2014)都较前一版的指南中关于目标眼压设定的描述简化多了，可能原因在于复杂的眼压计算在实践中并没有很好的可操作性。初始的目标眼压，可以相对粗略地进行估计，参照亚太青光眼指南，进行一个初始的设定：早期青光眼下降到18 mm Hg, 中期青光眼下降到15 mm Hg, 晚期青光眼下降到12 mm Hg。这种简单化的数据设定有利于实践操作，但更重要的是随访监测。在没有更多证据支持的情况下，为避免因为参照国外原发性开角型青光眼指南而导致的过度治疗，对于目标眼压的上限，我们仍然建议参照21 mm Hg进行临床实践。同时，国内有条件的单位，应尽快启动我国青光眼患者的长期随访研究，以确定我国青光眼患者尤其是原发性闭角型青光眼目标眼压的制订依据。

随访监测的核心是视野损害是否进展或者视野丢失的速率。眼压具有昼夜波动性和节律性，单次测量不能充分反映眼压的变化情况。而且由于我国患者的药物治疗依从性较差，眼压可能存在更大的波动。门诊随机眼压达到目标眼压并不意味着患者总体眼压达到。而24 h的眼压测量，需要病床资源及夜间工作人员人力资源[15]，这对大多数医院或者患者而言几乎不可行。 因此，我们必须重视和强化随访中的视野监测，它是治疗的重心所在，也是调整目标眼压水平的依据。视野无进展反映眼压可能已经达到目标眼压，不需要调整目标眼压；而视野损害有进展反映眼压没有达到目标眼压，需要进一步降低目标眼压水平。目前，如果视野损害出现进展，可以将患者发现进展的眼压水平下调1个标准差，往往是3 mm Hg左右。

合理的随访间隔又如何设计呢？随访间隔在欧洲和美国的青光眼指南中都有设定，往往设定4～6个月进行一次视野和视神经损害的评估，根据危险因素情况，可以缩短或者延长随访间期。但因为中国青光眼患者的用药依从性往往较差，潜在的眼压波动可能较大，因此，我们建议前2年内，随访可以密切一点，如每3个月做1次视野检查，以便获得较好的视野损害进展情况。在2年后，可以根据视野损害的速率调整随访周期，低风险者可以6～12个月进行视野随访，而真正具有进展高风险者则需以3个月为周期进行随访。

目前虽然相干光断层扫描也被建议用作青光眼视神经损害进展的监测，但是视野损害进展仍然是判断青光眼进展最主要的工具。目前已有较多的视野进展分析程序，如基于Humphrey视野计的GPA程序，也有采用AGIS， CIGTS的视野分区评分法判断视野损害进展的。有以事件进展为基础(event-based)的分析程序、有趋势分析进展分析程序(trend-base)，也有基于点估计的进展概率(point-wise)分析程序。需要强调的是，由于视野检查的主观性，所有这些进展分析都是基于3次以上的重复检查，才能确认视野损害是否进展。

我国青光眼的视野检测工作并不令人满意，而以视野检查为基础的进展判断则更难规范。受限于我国巨大的患者人群和视野检查的耗时性，一台视野计1 d只能完成16人次视野检测。因此，视野检测往往用于诊断性目的，而未将视野检查作为青光眼随访的主要效应指标。 因而对视野可靠性指标、可重复性的要求不高，对视野进展判断的严谨性也不够重视。如未设置患者唯一ID，在患者复诊时，往往根据设备自动生成的流水号建立一个新的ID号， 从而让视野进展的自动分析无从执行。因此，我国各级眼科机构应尽快根据医院自身情况建立青光眼视野损害与监测的操作规范。一些小细节的改变，将改善青光眼临床照护的关键质量。

上述种种皆为在我国青光眼关于目标眼压实践中遇到的问题，非系统地认识到目标眼压的重要性、系统地完善我们在实践过程中的细节，目标眼压仍将只是一个概念。将此概念贯彻到实践中，高度重视目标眼压，将目标眼压的初始设定作为重要的诊疗计划书面记录于门诊病历和住院病历中；更要加强和重视患者的随访管理，规范随访中以进展监测为目的的视野检查，并依据视野进展情况对目标眼压进行再评估和重新设定。

基于我国的社会经济条件，青光眼的构成和临床特征与西方国家存在很大的差别，应大力开展我国青光眼的随访研究，以期了解我国青光眼的自然病程、转归和预后，从而为我国青光眼目标眼压的制订提供科学依据。

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[2]Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, et al. Interim clinical outcomes in the collaborative initial glaucoma treatment study comparing initial treatment randomized to medications or surgery[J]. Ophthalmology,2001,108(11):1943-1953.

[3]Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The ocular hypertension treatment study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma[J]. Arch Ophthalmol,2002,120(6):701-713, 829-830.

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[9]South East Asia Glaucoma Interest Group(SEAGIG)．Asia Pacific G1aucoma Guidelines，2008[EB/OL]．[2013-05-20]．http://www.apglaucomasociety.org/conten//view/457/168/.

[10]American academy of ophthalmology glaucoma panel.Preferred practice pattern guidelines.Primary open angle glaucoma [EB/OL]. http://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(15)01276-2/pdf.

[11]中华医学会眼科学分会青光眼学组. 中国青光眼临床工作指南[J]. 中华眼科杂志, 2005, 41(12):1140-1143.

[12]中华医学会眼科学分会青光眼学组, 中华医学会中华眼科杂志编辑委员会. 我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识[J]. 中华眼科杂志, 2008, 44(9):862-863.

[13]葛玲，孙兴怀. 晚期青光眼手术后视功能状况分析[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2006, 6(1):31-33.

[14]Slawomir Janiec. Target Iop[Z/OL]. https://itunes.apple.com/cn/app/target-intraocular-pressure/id578781761?mt=8.

[15]北京医学会眼科学分会. 关于24小时眼压监测规范的探讨[J]. 中华眼科杂志, 2014, 50(5):384-385.

(本文编辑诸静英)

Integrating target intraocular pressure into the glaucoma clinical practice in China

LIANG Yuan-bo, HUA Shan-shan.

Center for Clinical and Epidemiological Eye Research, Eye Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027, China Corresponding author： LIANG Yuan-bo, Email: yuanboliang@126.com

Twenty-one mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)is no longer the goal of glaucoma treatment. Target intraocular pressure (IOP) is an estimate of the upper limit of the IOP obtained with treatment that is expected to prevent further glaucomatous damage or to be compatible to a rate of progression sufficiently slow to maintain vision-related quality of life in the expected lifetime of the patient. In clinics, the target IOP can only be set according to the available evidences and the consideration of risk for glaucomatous progression. Since majority of the patients with glaucoma in China clinically have a IOP over 35 mm Hg, the target IOP would be overestimated if the international guidelines were complied. A simple algorithm for setting initial target IOP is suggested: <18 mm Hg for early glaucoma, <15 mm Hg for moderate glaucoma and <12 mm Hg for advanced glaucoma. The key steps to practise target IOP are: ①Recording the target IOP in medical records; ②Periodic follow-up and standardized visual field evaluation; ③ Re-evaluation of target IOP and adjustment. Longitudinal research on glaucoma also need to be launched to understand the natural history, effectiveness of treatment and prognostic factors of Chinese patients with glaucoma, which are the fundamental considerations to set target IOP.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 170-173)

Target intraocular pressure; Clinical practice; China

温州医科大学附属眼视光医院临床与流行病学研究中心温州325027

梁远波(Email:yuanboliang@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.006

2016-03-23)