中耳胆脂瘤术中开放管上隐窝通道的方法及术后疗效分析*

张浩亮 于锋 林颖

气体由咽鼓管进入中鼓室后，再经上鼓室、鼓窦入口进入乳突，中鼓室与上鼓室之间的气道由前方的咽鼓管上隐窝(以下简称管上隐窝)和后方的上鼓室膈组成[1，2]，上鼓室隔包括锤骨颈外侧的蒲氏间隙及内侧的鼓前峡和鼓后峡。中耳胆脂瘤的形成与上鼓室通气不足密切相关[3，4]，本研究主要针对上鼓室通气不良而不是咽鼓管通气不良的病例，通过手术扩大管上隐窝[5]，削薄上鼓室前骨板及Korner’s 隔，使来自咽鼓管的气体通过锤骨前方的通道进入上鼓室，防止术后上鼓室胆脂瘤复发，获得了良好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 2013年6月～2016年12月住院手术的中耳胆脂瘤及中耳炎患者65例67耳，入选标准：耳内闷胀感伴听力下降，可以无流脓史，鼓膜松弛部穿孔、内陷袋或肉芽增生，纯音测听多为传导性聋，乳突CT提示Prussak间隙增宽，上鼓室前骨板肥大或向后方明显突出， Korner隔明显存在甚至向下突出，上鼓室盾板破坏。其中，男31例，女34例，年龄5～78岁，平均38.5±16.1岁。根据术式不同分为3组：①完璧式乳突切开组16耳(以下简称完璧组)，颞骨CT示软组织影局限于上鼓室、后鼓室及乳突，鼓窦平面软组织影占鼓室乳突面积的百分比为62.2%±25.4%，术前语频气导听阈46.6±17.5 dB HL，气骨导差24.8±7.8 dB ，术中证实听骨链完整，镫骨周围无钙化灶；②上鼓室切开组11耳，颞骨CT示软组织影局限于上鼓室及鼓窦入口，鼓窦平面软组织影占鼓室乳突面积的百分比为45.2%±15.1%，术前语频气导听阈39.1±10.5 dB HL，气骨导差19.0±7.2 dB；③乳突开放缩窄组40耳，颞骨CT示软组织影遍布于全鼓室及乳突，鼓窦平面软组织影占鼓室乳突面积的百分比为75.3%±19.9%，术前语频气导听阈49.1±18.8 dB HL，气骨导差26.0±9.2 dB，术中证实听骨链多不完整，完整者镫骨周围存在钙化灶或较多肉芽。三组患者年龄、性别、术前听阈及住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法

1.2.1开放管上隐窝的经典完璧式乳突切开术(完璧组，16耳) 取耳后切口，以筛区为标志估算鼓窦的体表投影，暴露鼓窦后，保留并削薄外耳道后壁，开放全部乳突气房并清除病变，从鼓窦向前扩大鼓窦入口，进入上鼓室，暴露砧骨短脚及其前方的锤骨头，清理锤砧骨上方的病变，进入上鼓室前隐窝，观察Korner隔及上鼓室前骨板的解剖情况，处理方法同上鼓室切开术式，唯一不同之处是上鼓室外侧壁骨桥仍然存在，必须从乳突视野及外耳道视野分别操作，乳突视野操作从后向前打通管上隐窝通道，外耳道视野可从缺损的上鼓室盾板的前方磨去Korner隔及上鼓室前骨板(图1a)，打通上鼓室前方气流通道。外耳道后壁及上鼓室外侧壁破损处以相应大小软骨嵌顿于其中进行修补，表面覆盖筋膜。另一气流通道专为软组织影同时侵犯上鼓室及后鼓室者而设，采用后鼓室进路(图1b)，目的是使后鼓室气体直接可从面隐窝进入乳突，绕过了上鼓室，操作是从面神经鼓索三角进入面隐窝，相继暴露锥隆起、镫骨肌腱及镫骨，清除其周围的软组织及硬化灶，检查砧镫关节，最后探查镫骨的活动度。此术式目的为开放管上隐窝与上鼓室前隐窝之间的通道，同时由后鼓室进路开放面隐窝，分别建立以上2个气流通道，满足上鼓室及乳突的气体需求。典型病例手术前后内镜图见图1c、d；术后6个月颞骨CT乳突气化良好见图2a～c。

1.2.2开放管上隐窝的上鼓室切开术(上鼓室切开组，11耳) 采用耳后弧形切口，自筛区入路，切除骨皮质，沿外耳道上壁顶部垂直向上鼓室的砧骨短脚投影处切除骨质，以较大钻头磨出从外到内的通道，此时可见松弛部穿孔或袋状内陷，寻找砧骨短脚，以此为解剖标志向前暴露锤骨头，观察锤骨头前方的气化情况，如果Korner隔存在或上鼓室前骨板肥大，必须将其切除，扩大后形成人工的上鼓室前隐窝，以钩针向深面分离，挑开并切除鼓膜张肌皱襞，打通管上隐窝的通道(图3a、b)，通向咽鼓管，如骨桥病变到达鼓窦入口，则不保留骨桥，未到达鼓室入口则保留骨桥。上鼓室外侧盾板原来穿孔或骨质缺损处以相应大小软骨填补，外侧覆盖筋膜。此手术目的为切除锤骨前狭窄的骨结构，使管上隐窝与上鼓室前隐窝相通，来自咽鼓管的气流可通过管上隐窝进入上鼓室，满足上鼓室对气体的需求。典型病例手术前后内镜图见图3c、d。

1.2.3乳突根治后缩窄术(开放缩窄组，40耳) 乳突根治术后以骨粉填塞部分乳突腔，表面覆盖压薄的游离耳后肌骨膜瓣以减少渗出，主要目的为重建听力及缩短干耳时间，因此术中全部植入PORP或TORP人工听骨，同时达到缩窄乳突开放空间的效果[6]。

1.3术后随访 患者术后6个月及1年各复查一次，记录干耳时间、移植鼓膜成活情况、重建的上鼓室外侧壁及外耳道后壁有无窦道和塌陷、外耳道有无狭窄等。术后6个月至1年复查纯音听阈、声导抗及颞骨CT，对比术前术后听力情况，观察上鼓室切开术式的上鼓室含气情况，完璧式乳突切开术式的上鼓室和乳突的含气情况。

图1a 完璧式乳突切开术中暴露并扩大管上隐窝(左耳); 图1b 完璧式乳突切开术中开放面隐窝探查砧蹬关节; 图1c 左侧鼓膜内镜图像 松弛部穿孔及胆脂瘤形成; 图1d 左侧完璧式乳突切开术后18个月耳内镜图像

图2 完璧组术后6个月CT影像 a完璧式乳突切开术后6月上鼓室及鼓窦气化良好; b完璧式乳突切开术后6个月乳突前部气化; c完璧式乳突切开术后6月中鼓室气化良好

图3a 锤骨头前下方粗大的COG导致管上隐窝阻塞(左耳); 图3b 切除COG后暴露和扩大管上隐窝; 图3c 左侧上鼓室胆脂瘤术前内镜像; 图3d 左侧上鼓室切开术后19个月内镜像

2 结果

完璧组16耳术后12耳病理结果为胆脂瘤，4耳为炎性组织，随访6～12个月，16耳均干耳，14耳(87.5%)术后听力有不同程度提高，15耳修复鼓膜完整，鼓室导抗图为A型，1耳为B型，结合耳内镜检查及外耳道容积，提示鼓膜穿孔漏气，穿孔位于紧张部6点钟处，形成外耳道后壁窦道，被痂皮封堵，乳突腔不气化。术后6～12个月复查颞骨CT，其中15耳上鼓室含气空腔形成，上鼓室范围较前扩大。16耳术后1年干耳率为100%(16/16)，无复发, 听力提高率为87.5%(14/16)，气导平均听阈为30.5±10.1 dB HL，ABG为10.9±5.2 dB。

上鼓室切开组11耳病理结果均为胆脂瘤，11耳术后1年干耳率为100%(11/11)，无复发, 听力提高率为100%(11/11),气导平均听阈为23.3±7.5 dB HL，ABG为8.1±4.3 dB。

开放缩窄组40耳术后1年干耳率为97.5%(39/40)，复发率为5%(2/40)，听力提高率为72.5%(29/40)，气导平均听阈为35.3±9.8 dB HL，ABG为12.5±5.7 dB。

三组术后平均听力及气骨导差均较术前明显改善(均为P<0.01)。

3 讨论

上鼓室是咽鼓管-中耳-乳突气流系统中比较容易阻塞的部位[7]，其原因在于锤骨及砧骨的主体基本位于上鼓室，这2个听小骨通过前、上、后、外侧的韧带与鼓室各壁相连，轻巧地悬挂在空气中，使鼓膜振动传来的声能量加杠杆后尽量以不损耗的方式传向镫骨，2个听小骨的上部及众多韧带挤占了上鼓室大量空间，加之过长过宽的鼓膜张肌皱襞，使从咽鼓管进入的空气难以进入上鼓室，通气不足为中耳胆脂瘤的形成埋下了隐患。正常人可以通过乳突气房的气体进行代偿，如果上鼓室本身解剖上气化不良，加之感冒、鼻窦炎等因素，导致中耳胆脂瘤因而形成。开放上鼓室前通道的术式以上鼓室气道理念进行手术，从咽鼓管进入的气流能够通过上鼓室即可防止上鼓室胆脂瘤的形成，因为后天原发性胆脂瘤绝大部分源于上鼓室，而起源于乳突的后天性胆脂瘤相对很少，所以上鼓室含气对防止胆脂瘤复发具有重要意义。

本文探讨的术式与常规的完璧式乳突切开或上鼓室切开有所不同，其增加的操作是额外开放上鼓室前端向下的管上隐窝，目的是增加上鼓室的通气功能。在上鼓室切开或完璧式乳突切开的同时进行咽鼓管上隐窝通道的开放，其术中探查要点如下：①探查咽鼓管鼓口，解除梗阻因素，确定是咽鼓管不通气还是上鼓室不通气；②上鼓室切开术式者，上鼓室外侧壁已经完全切除，视野暴露较好，可在锤骨头暴露后，向前扩大上鼓室前隐窝，向前磨去Korner隔及上鼓室前骨板，使锤骨头前方形成一个冠状位的通气平面，气体可以通过管上隐窝[5]继而进入锤砧骨内侧的鼓峡及外侧的蒲氏间隙，再流入鼓窦入口，进入乳突；从咽鼓管供应的气体经过复杂的上鼓室通道随时对乳突气体进行补充，乳突众多气房具有气体储备的作用[8]；③完璧式乳突切开术式，由于上鼓室外侧壁存在骨桥，乳突视野最前只能观察到上鼓室前隐窝，必须从乳突视野和外耳道视野同时观察才能清除病灶。中耳胆脂瘤的一个共同点是上鼓室最前端气化不良，存在Korner隔及上鼓室前骨板等骨性结构，去除病灶并切除上鼓室前骨板等骨性结构后，锤骨头前方才有一定的通气空间，向下通向管上隐窝，术中要点是以磨钻在上鼓室前骨板处从浅面向深面贯通。对于外耳道视野下操作，沿着松弛部穿孔处分离取出病灶，暴露破损的上鼓室外侧壁盾板，磨除盾板，暴露锤骨头及砧骨短脚，清除其周围病变，如果锤骨前方鼓室气化不良，在锤骨头前方密闭的骨质磨开一个从外到内的通道，从而通向管上隐窝。上述②、③两种术式均需要相应大小的耳甲腔软骨或外耳道后壁骨片修复缺损的上鼓室外侧壁[9]，表面覆盖筋膜，这一步是术后上鼓室含气的必要条件。除了打开上鼓室与管上隐窝的通道外，另一要点为：从乳突视野的面神经鼓索神经三角进入，开放面隐窝，清理砧镫关节周围的病变，暴露镫骨肌腱、镫骨后足弓及面神经水平段骨管等结构，以探针触碰锤骨测试整个听骨链的活动度，从而保证术后听力的提高。经典完璧式乳突切开术后，以中耳气体流动理论解释，咽鼓管进入中耳的气体可以从2个通道进入乳突，一个是从管上隐窝进入上鼓室，再通过鼓窦进入乳突；另一个是从开放的面隐窝进入乳突。

通过对文中三种术式的结果进行比较发现，同期开放管上隐窝的完璧组及上鼓室切开组术后1年，27例患者上鼓室修复部位平整，均无复发，而同期不处理管上隐窝的开放缩窄组，2例发现上鼓室修复部位内陷袋，有复发迹象，因此中耳胆脂瘤手术中开放管上隐窝气道为中耳胆脂瘤患者术后上鼓室通气的有效补充，比单纯依靠中鼓室通过锤骨颈外侧的蒲氏间隙及内侧的鼓峡对上鼓室进行通气更可靠，可降低复发率。

总结以上手术要点，中耳乳突气流的供应链，鼻腔鼻咽是起点，乳突是终点，手术目的是在保全听骨链功能的条件下清除病变，改善通气引流。另外，本术式只解决了咽鼓管鼓口至乳突腔部分的病灶清除及通气引流问题，而咽鼓管行程及咽鼓管咽口的阻塞并未涉及，因此，为了提高总体疗效，在排除鼻腔、鼻咽部疾病的前提下，对于咽鼓管行程通气功能不佳者，本术式同期联合进行咽鼓管球囊扩张可能是一个较好的选择。