鼻内镜下外伤性鼻中隔偏曲手术矫正19例临床分析

张蓥　傅锡品



·临床交流·

鼻内镜下外伤性鼻中隔偏曲手术矫正19例临床分析

张蓥傅锡品

【摘要】目的探讨鼻内镜下外伤性鼻中隔偏曲手术矫正的方法和疗效。方法回顾分析19例外伤性鼻中隔偏曲患者的术前评估、临床资料及手术方法。结果随访6个月～3年，19例患者症状消失或者缓解。结论鼻内镜下外伤性鼻中隔偏曲，个性化采用不同手术方式具有视野良好、微创、并发症少的优点。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：116-117)

【关键词】鼻内镜；外伤性鼻中隔偏曲；手术矫正

外伤性鼻中隔偏曲指的是，由于鼻外伤导致鼻中隔解剖异常造成患者歪鼻、鼻塞、嗅觉减退、头痛或者继发鼻息肉、鼻窦炎、肥厚性鼻炎、鼻腔粘连以及反复鼻出血。回顾分析本科收治的鼻外伤所致鼻中隔偏曲患者19例的临床资料，报告如下。

1资料与方法

1.1资料2010年9月～2014年12月本科收治的19例患者，受伤时间为6个月～20年；其中男性14例、女性5例；年龄18～63岁。伴有单侧鼻窦炎5例、双侧鼻窦炎2例、下鼻甲肥大7例、鼻息肉5例、歪鼻1例、重度偏曲伴鼻腔粘连2例；“C”形10例、“S”形6例、嵴突3例、棘突2例；前位4例、高位8例。既往因外伤致鼻中隔骨折偏曲曾行局部鼻中隔矫正术1例。10例既往外伤时，鼻骨冠状位CT片提示鼻中隔骨折偏曲。另9例无法提供外伤时的影像学资料，术前均再次行鼻窦冠状位CT检查，部分同时行横断位鼻窦CT或者三维重建，其中CT显示鼻中隔局部骨痂增厚、错位、重叠或成角畸形。

1.2方法对于合并鼻窦炎、鼻腔粘连、多发鼻息肉患者，预计手术时间偏长；或者合并高血压、糖尿病等全身疾病以及精神高度紧张不能耐受配合局部麻醉者，采用气管插管全身麻醉。本组中局部麻醉13例、全身麻醉6例。

用1%利多卡因15 mL+0.1%肾上腺素3 mg浸润的纱条填塞双侧鼻腔、鼻道做表面麻醉2次，再以1%利多卡因行左侧鼻腔、鼻中隔黏膜与皮肤交接处局部浸润麻醉。

1)对于较明显的鼻中隔“S”形及“C”形偏曲，用Killian法，切除大部分鼻中隔骨和软骨。在鼻中隔左侧黏膜与皮肤交接处作“L”形切口，分离软骨膜和骨膜，暴露软骨；于黏软骨膜切口后1～2 mm再作软骨切口。保持右侧软骨膜完整，分离对侧软骨膜及骨膜；置入软骨膜撑开器，完全松解损伤所致的瘢痕粘连。鼻内镜下切除偏曲的软骨，凿除偏曲的上颌骨骨嵴、骨棘、部分犁骨及偏曲的筛骨垂直板。缝合切口。

2)对于轻、中度鼻中隔“C”形偏曲，采用二线减张法，即保留鼻中隔软骨，将鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处以及鼻中隔软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴和颚骨鼻嵴结合处分离，切除这2条受力长度线约2 mm的条形骨质；再酌情将鼻中隔凹面做“井”字形软骨划痕。

3)对于凸向一侧的鼻中隔骨嵴或骨棘，对侧未形成凹陷，在骨嵴或棘突前方做一弧形切口，上下分离黏软骨膜和骨膜，剥出或铲平棘突或嵴。

4)对于鼻中隔偏曲并且与下鼻甲粘连者，先予以解除张力，部分切除下鼻甲，分离粘连。鼻中隔矫正后行鼻息肉摘除、鼻窦手术、下鼻甲部分切除术或下鼻甲骨折移位等。术后以膨胀海绵或凡士林纱条填塞鼻腔，48～72 h抽除填塞物。术后应用抗生素、止血剂3 d。术后1周清理鼻腔。

2结果

随访6个月～3年，19例鼻塞、鼻出血、头痛等症状均好转，无鼻中隔穿孔及鼻中隔脓肿发生。2例出现鼻中隔血肿，予以再次清除凝血块，双侧鼻腔再次填塞后痊愈；1例出现长达6个月的前上门齿麻木感。鼻腔粘连患者术后均未再粘连。

3讨论

鼻中隔偏曲常同时伴有其他鼻部解剖异常，特别是高位偏曲与鼻窦炎的发生高度相关[1]。本组伴鼻窦炎5例。本文所有病例均为外伤后6个月以上，最长的已有20年。由于时间久远，部分患者无法准确描述受伤情景。术前鼻骨冠状位CT或三维重建以及鼻窦CT能够多方位、多角度观察鼻中隔的解剖情况，对鼻中隔骨折、移位、骨折碎片以及合并其他骨折观察比较清晰、准确、可靠[2]，有助于术者术前了解鼻中隔外伤的程度，黏骨膜错位折叠愈合的情况。为了最大限度地保留鼻中隔支架，进一步减少鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷、鼻中隔摆动的发生率，有学者[3]提出二线减张法可满意解决鼻中隔前位、后位、高位偏曲和嵴突等局部畸形，并可加做凹面鼻中隔软骨“井”字形划痕，消除应力，减少并发症，缩短手术时间。

外伤性鼻中隔偏曲有以下特点：①鼻中隔偏曲比较明显，局部张力很大，软骨膜粘连严重，解剖标志不清。有些鼻中隔软骨错位、重叠。软骨膜下剥离比较困难，容易造成鼻中隔穿孔。②病情较复杂，比如有前次外伤遗留的鼻骨骨折、塌鼻、歪鼻，也有既往局部鼻中隔矫正术后粘连、下鼻甲与鼻中隔粘连病例。③鼻中隔软骨既往的骨折，陈旧瘢痕，再次手术后血供偏差，容易感染而导致穿孔。④鼻外伤导致的鼻中隔偏曲一般容易引起偏曲一侧鼻腔、鼻窦通气及引流障碍，导致上颌窦炎、筛窦炎、额窦炎甚至蝶窦炎，下鼻甲肥大。

对于鼻内镜下外伤性鼻中隔偏曲手术矫正，我们的经验是：①鼻中隔切口是第一关键，鼻中隔两侧软骨膜下局部麻醉药物的注射，达到局部自然分离的目的，而不在同一水平软骨上两侧切。切口应根据偏曲的形态和部位灵活选择；应切透一侧软骨膜达软骨，尽量在黏膜与软骨膜间分离[4]。②软骨粘连严重处不强行剥离，尽量在软骨膜下分离。切除软骨宜少，不宜多。维持鼻中隔稳固性，可将切下的鼻中隔软骨重新置入两侧鼻中隔软骨膜之间；或者采用二线减张鼻中隔矫正术，可避免术后鼻中隔“扇动”。③鼻底凸起的上颌骨骨嵴宜部分凿除，勿求完美，不影响通气即可。本组1例出现上门齿麻木感长达6个月，考虑为鼻底骨嵴凿除过多致鼻腭神经麻痹。④伴有鼻窦炎、下鼻甲肥大等的患者原则上先行鼻中隔矫正术，再处理合并症。⑤切除的鼻中隔软骨在手术完成前宜暂行保留，术中如果发生鼻中隔穿孔，采用这些保留的自体鼻中隔软骨修补，即在2层黏骨膜间放置自体软骨，作为上皮爬行“床”，可提高手术成功率，且能基本恢复鼻中隔的3层结构[5]。术中可予鼻中隔贯穿缝合，填塞或术后换药需避免软骨移位；或者游离下鼻甲黏膜以修补鼻中隔小穿孔。⑥术后以膨胀止血海绵对称填塞双侧鼻腔。对于鼻中隔血肿形成者予以清除血块，双侧凡士林纱条或者碘仿纱条填塞2～3 d。

总之，鼻内镜下行外伤性鼻中隔偏曲手术矫正，并针对不同类型偏曲采取鼻中隔黏膜下矫正、二线减张或者单纯局部矫正，具有微创、视野清晰、出血少、并发症相对少的优点。

参 考 文 献

[1]Sachse F, Stoll W. Nasal surgery in patients with systemic disorders[J]. Laryngorhinootologie, 2010, 89(Suppl 1):103-115.

[2]李玉杰,王天玉.外伤性鼻中隔骨折诊断的临床探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(17),799-800.

[3]浦诗磊,余洪猛.二线减张鼻中隔矫正术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2013, 48(12),1037-1038.

[4]傅蔷,刘业海,李红武,等.鼻内镜下复杂鼻中隔矫正术的体会[J]. 解剖与临床，2013，18(4)343-344.

[5]陈晓红, 方谨, 李海同,等. 鼻内镜下鼻中隔穿孔修补术12例[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2011, 11(3):176.

(本文编辑杨美琴)

试题1.答案：D。von-Hippel-Lindau综合征(VHL综合征)是一种常染色体显性遗传病，肾癌是死亡的首要原因；视网膜毛细血管瘤通常位于视网膜周边部，亦可靠近视乳头位置；典型的FFA表现为扩张的滋养血管，激光光凝治疗对于直径4.5 mm以内的视网膜毛细血管瘤有效，尤其是对直径1.5 mm以内的最为有效，其他非手术治疗方法还包括冷凝、经瞳孔温热疗法、敷贴放射疗法、抗血管内皮生长因子药物治疗等；VHL患者终身需随访尿液儿茶酚胺、肾脏超声及CT、脑MRI检查。

试题2.答案：B。房角后退是由于外伤使睫状肌的环形纤维与纵行纤维分离，虹膜根部向后移位；前房角镜检查时可见前房角加宽、变深；部分患者可继发青光眼；对大范围的房角后退，要定期观察眼压。

试题3.答案：B。Marfan综合征患者除了晶状体脱位这一体征之外，可伴有身材高，细长指、趾，主动脉瘤或心功能不全。注意应与高胱氨酸尿症鉴别，后者表现为Marfan综合征样体型，血栓形成(尤其在全身麻醉时)和智商低下。

试题4.答案：D。在FFA检查中，荧光素渗漏多提示有视网膜屏障功能的损害，即视网膜血管内皮和视网膜色素上皮细胞屏障受到破坏。属强荧光状态，其特点不在造影早期出现，而是出现在造影晚期，渗漏处的荧光大小及亮度随之增加。中心性浆液性视网膜病变可有荧光素渗漏的表现。

Therapeutic effect of nasal endoscopic surgery on 19 patients with nasal septum traumatic deviation

ZHANGYing,FUXi-pin.

DepartmentofOtorhinolaryngology,theTraditionalHospitalofZhujiCityinZhejiangProvince,Zhuji311800,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of nasal endoscopic surgery on traumatic nasal septum deviation. MethodsA retrospective analysis of preoperative evaluation, clinical data and surgical method of 19 cases with traumatic nasal septum deviation was performed. ResultsAfter 6 months to 3 years of follow-up, the symptoms disappeared or eased in all these 19 patients. ConclusionsSurgical correction for traumatic endoscopic nasal septum deviation, if carried out individually and differently, has the advantages of a good vision, less complications and minimal invasion. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:116-117)

【Key words】Nasal endoscopy; Traumatic nasal septum deviation; Surgical correction

(收稿日期2015-05-24)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.014

通讯作者：张蓥(Email: zyent@sohu.com)

Corresponding author：ZHANG Ying, Email: zyent@sohu.com

作者单位：浙江省诸暨市中医医院耳鼻喉科诸暨311800