诊断性遮盖试验对不同类型共同性外斜视斜视度及分型的影响△

刘艳　刘红　邹蕾蕾　刘帅



·临床研究·

诊断性遮盖试验对不同类型共同性外斜视斜视度及分型的影响△

刘艳刘红邹蕾蕾刘帅

【摘要】目的比较诊断性遮盖试验(DOT)对不同类型外斜视斜视度及分型的影响。方法2013年3月～2015年1月在我院就诊的共同性外斜视患者共612例，每位患者行遮盖前及遮盖30 min后注视33 cm视标、5 m视标的棱镜片(三棱镜)+遮盖法斜视度测量。结果遮盖前集合不足型注视33 cm和5 m视标斜视度分别为(57.6±24.1)、(34.2±18.4)PD；遮盖后为(66.6±20.1)、(39.8±19.6)PD。遮盖前基本型注视33 cm和5 m视标斜视度分别为(50.6±28.9)、(48.1±28.7)PD；遮盖后分别为(63.2±27.0)、(53.6±27.8)PD。遮盖前分开过强型注视33 cm和5 m视标斜视度分别为(21.5±19.9)、(53.6±23.8)PD；遮盖后分别为(54.4±27.4)、(59.7±23.5)PD。遮盖前、后差异均有统计学意义(P<0.01)。遮盖前集合不足型138例(22.2%)、基本型452例(72.8%)、分开过强型31例(5.0%)；遮盖后集合不足型247例(39.8%)、基本型365例(58.8%)、分开过强型9例(1.4%)。遮盖后8.7%的集合不足型、26.5%的基本型、74.2%的分开过强型分型发生了变化。结论遮盖后各型外斜视注视33 cm视标、5 m视标斜视度都有所增加，注视33 cm视标斜视度增加更为显著。遮盖对分型的影响：分开过强型>基本型>集合不足型。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：96-98)

【关键词】遮盖试验；共同性外斜视；融合

△基金项目：上海市卫生局青年基金项目(wsj1304)

共同性外斜视是常见的斜视类型，患者的斜视度受融合力的控制会发生变化，严重的患者需要手术治疗[1]。外斜视术后欠矫和复发是十分常见的问题，并且长期随访发现，随着时间延长复发率不断提高。有学者[2-3]认为，这与术前检查没有暴露最大斜视度有关，确定最大斜视度可以降低术后复发率。斜视度及斜视类型是外斜视手术设计的主要依据。目前外斜视最常用的Burians分型方法是基于融合性集合和分开功能，根据视远及视近斜视度的差别，将外斜视分为集合不足型、基本型和分开过强型。诊断性遮盖试验(diagnostic occlusion test，DOT)可以消除融合刺激和调节性集合，因此不仅可以帮助暴露最大斜视度，而且有助于正确分型。本研究的目的是观察DOT对共同性外斜视斜视度及斜视分型的影响。

1资料与方法

1.1资料回顾分析2013年3月～2015年1月在我院就诊的共同性外斜视患者共621例，其中男性324例、女性297例；年龄4～32岁。纳入标准：①眼部无器质性病变；②无麻痹性或限制性斜视，垂直斜视度≤5△；③无斜视手术史；④双眼矫正视力均不低于0.5。

1.2方法每位患者分别行遮盖前及遮盖主斜眼30 min后注视33 cm视标、5 m视标的棱镜片(三棱镜)+遮盖法斜视度测量。每次测量均由同一人进行。比较遮盖前、后斜视角及斜视类型变化。

外斜视分型：根据视远、视近斜视角分为3型。①基本型：视近与视远斜视角相等或相差<15△；②集合不足型：视近斜视角明显大于视远(≥15△)；③分开过强型：视远斜视角明显大于视近(≥15△)。

1.3统计学处理采用SPSS 21统计软件对数据进行分析处理，遮盖前、后斜视度差别采用配对样本t检验。

2结果

2.1斜视度各型外斜视患者遮盖前及遮盖30 min后注视33 cm、5 m视标的斜视度见表1。

表1　遮盖前、后各型视近及视远斜视度(PD)

注：a示集合不足型注视33 cm视标遮盖后斜视度增加(9.0±16.9) PD，遮盖前、后比较差异有统计学意义(t=-6.236，P<0.01)；b示集合不足型注视5 m视标遮盖后斜视度增加(5.6±8.8) PD，遮盖前、后比较差异有统计学意义(t=-7.468，P<0.01)；c示基本型注视33 cm视标遮盖后斜视度增加(12.6±11.6) PD，遮盖前、后比较差异有统计学意义(t=-23.113，P<0.01)；d示基本型注视5 m视标遮盖后斜视度增加(5.5±10.3) PD，遮盖前、后比较差异有统计学意义(t=-11.298，P<0.01)；e示分开过强型注视33 cm视标遮盖后斜视度增加(32.9±21.5) PD，遮盖前、后比较差异有统计学意义(t=-8.530，P<0.01)；f示分开过强型注视5 m视标遮盖后斜视度增加(6.1±9.7) PD，遮盖前、后比较差异有统计学意义(t=-3.51，P<0.01)

2.2斜视分型遮盖前集合不足型138例(22.2%)、基本型452例(72.8%)、分开过强型31例(5.0%)；遮盖后集合不足型247例(39.8%)、基本型365例(58.8%)、分开过强型9例(1.4%)。遮盖后8.7%的集合不足型、26.5%的基本型、74.2%的分开过强型分型发生了变化。遮盖前、后分型变化见表2。

表2　遮盖前、后外斜视的分型变化[n(%)]

3讨论

在本研究中，各型外斜视遮盖主斜眼30 min后视远及视近的斜视度均增加，其中视近斜视度的增加尤为显著，与Gürlü等[4]和林珊等[5]的研究结果一致。Gürlü[4]对82例间歇性外斜视患者分别单眼遮盖1、3、24 h后，视近斜视度增加大于视远斜视度；林珊等[5]对50例外斜视患者的研究结果显示，DOT可以测出更大的视近斜视度。von Noorden认为双眼融合功能使外斜视患者斜视度发生变化，遮盖一眼后融合功能破坏，可以暴露潜在的更大斜视度。我们的结果与这一理论相符。

本研究中，我们将621例患者根据遮盖前的测量结果分型，DOT显示视近斜视度的增加：分开过强型>基本型>集合不足型[(32.9±21.5)、(12.6±11.6)、(9.0±16.9) PD]。共同性外斜视的发病原因目前尚未阐明。最早由Duane提出，外斜视的发生是因为集合和分开功能的不平衡，大多数外斜视是因为分开功能过强而不是集合的放松，这一结果后来被肌电图结果证实；但是Bielschowsky认为，Duane的理论没有考虑外斜视患者的异常休息眼位、眼眶的形状、瞳距及眼球的大小均会影响眼位。目前外斜视的病因理论倾向于结合2位前辈的观点，是机械和支配双重因素影响的结果；而本研究的结果提示，融合机制在不同类型外斜视患者中起不同作用。

关于暴露最大斜视度所需的遮盖时间一直有争议。最早Kamlesh建议，遮盖30 min可以暴露最大斜视度；Gürlü等[4]报道，遮盖1 h和遮盖3、24 h后测量结果无明显差异；Niederecker等报道，遮盖5 d可以提高斜视度。但是我们在临床中，延长遮盖时间会降低患者的依从性，因此在本研究中，采用遮盖主斜眼30 min后测量，结果与Han等[6]报道的结果一致。关于DOT遮盖斜视眼还是非斜视眼，Neitker[7]的研究结果显示，遮盖何眼不影响测量结果。本研究中我们的患者均采用遮盖斜视眼。

既往DOT被用来区分真性和假性分开过强型外斜视[8]。而在本研究中，遮盖前集合不足型138例(22.2%)、基本型452例(72.8%)、分开过强型31例(5.0%)；遮盖后集合不足型247例(39.8%)、基本型365例(58.8%)、分开过强型9例(1.4%)，8.7%的集合不足型遮盖后变为基本型、26.3%基本型遮盖后变为集合不足型、0.25%变为分开过强型。因此，遮盖试验不仅可以帮助鉴别真性和假性分开过强型外斜视，对集合不足型和基本型也有影响。本研究中有8.7%的集合不足型、26.5%的基本型、73.2%的分开过强型遮盖后分型发生了变化。这主要是因为，遮盖后各型视近斜视度增加大于视远斜视度，而且视近斜视度增加：分开型>基本型>集合不足型。外斜视的分型直接影响手术方案的设计。斜视手术的原则：首先是减弱过强的肌肉，加强不足的肌肉。目前认为，对于分开过强型外斜视，应减弱外直肌，行双眼外直肌后徙术；基本型外斜视，可行单眼内直肌截除+外直肌后徙术；而集合不足型外斜视，手术方式争议较大，可选择单眼或双眼内直肌截除，或者单眼内直肌截除+外直肌后徙术。

斜视手术的效果受很多因素影响，术前准确的斜视度测量和正确的分型可以提高手术的成功率，因此DOT作为外斜视的术前评估是必要的。

参 考 文 献

[1]Joo KS, Koo H, Moon NJ. Measurement of strabismic angle using the distance Krimsky test[J]. Korean J Ophthalmol,2013, 27(4):276-281.[2]Choi J, Kim SJ, Yu YS. Initial postoperative deviation as a predictor of long-term outcome after surgery for intermittent exotropia[J]. J AAPOS,2011,15(3):224-229.

[3]Hatt SR, Leske DA, Liebermann L, et al.Variability of angle of deviation measurements in children with intermittent exotropia[J].J AAPOS, 2012,16(2):120-124.

[4]Gürlü VP, Erda N. Diagnostic occlusion test in intermittent exotropia[J]. J AAPOS, 2008，12(5):504-506.

[5]林珊，李凤娇，王利华. 间歇性外斜视不同斜视度数测量方法的比较[J].中华眼科杂志, 2013, 49(7):609-614.

[6]Han JM, Yang HK, Hwang JM. Efficacy of diagnostic monocular occlusion in revealing the maximum angle of exodeviation[J]. Br J Ophthalmol, 2014, 98(11):1570-1574.

[7]Neikter B. Effects of diagnostic occlusion of the deviated and the dominant eye in intermittent exotropia[J]. Strabismus, 1995,3(1):1-11.[8]Lim Z, Seenyen L, Quah BL. Characteristics of divergence excess type intermittent exotropia in Asian children[J].J AAPOS, 2011,15(5):468-472.

(本文编辑诸静英)

Effect of diagnostic occlusion test on concomitant exotropia

LIUYan,LIUHong,ZOULei-lei,LIUShuai.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

【Abstract】ObjectiveTo determine the efficacy of diagnostic occlusion test(DOT) in revealing the maximum angle of different types of exotropia, and to observe its influence on the judgement of exotropia types. MethodsData of 612 patients with concomitant exotropia were analyzed retrospectively. The angle of exodeviation was measured at distance and near fixation before and after DOT. ResultsBefore occlusion, the mean near and distance exotropia of convergence insufficiency(CI) type were (57.6±24.1) and (34.2±18.4)PD, those of basic type were (50.6±28.9) and (48.1±28.7)PD, and those of divergence excess (DE) type were (21.5±19.9),(53.6±23.8)PD. After 30 minutes of DOT, the mean near and distance exotropia of CI type were (66.6±20.1) and (39.8±19.6)PD, those of basic type were (63.2±27.0) and (53.6±27.8)PD, and those of DE type were (54.4±27.4)，(59.7±23.5)PD. After occlusion, the exotropia in 8.7% of CI type, 26.5% of basic type and 74.2% of DE type changed. ConclusionsDOT could be useful in all types of concomitant exotropia.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:96-98)

【Key words】Diagnostic occlusion test; Concomitant exotropia; Fusion

(收稿日期2015-06-03)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.008

通讯作者：刘红(Email: liuhongzef@263.net)

Corresponding author：LIU Hong, Email: liuhongzef@263.net

作者单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海200031