早产儿视网膜病变自然退行者视功能发育研究

杨晨皓



·临床研究·

早产儿视网膜病变自然退行者视功能发育研究

杨晨皓

【摘要】目的了解早产儿视网膜病变(ROP)自然退行者远期视功能的发育情况。方法前瞻性研究。观察ROP自然退行者(A组)与未发生ROP早产儿(B组)的视功能发育情况。分别在12、24和36月龄时进行3次随访，检查内容包括视力、屈光、眼底、眼位等。结果A组共46例，男性25例、女性21例；孕周为(29.27±2.56)周；出生体重为(1 343.86±368.28)g；41例完成随访，失访率为10.9%。B组共48例，男性28例、女性20例；孕周为(30.40±2.75)周；出生体重为(1 432.61±347.13)g；40例完成随访，失访率为16.7%。2组失访率差异无统计学意义(P=0.607)。随访末，A组视力为0.58±0.17，B组视力为0.62±0.19，视力发育差异没有统计学意义(P=0.392)；A组屈光状态中近视的发病率为14.6%，明显高于B组的5.0%，差异有统计学意义(P=0.04)；A组斜视发病率为14.6%，高于B组的5.0%，差异有统计学意义(P=0.04)。结论ROP自然退行者近视和斜视的发病率高于未发生ROP的早产儿。应建立长期、合理的视功能随访体系，对于早期发现的异常屈光状态(近视及中、高度远视)和斜视，要尽早干预、治疗，预防其弱视的发生。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：107-110)

【关键词】早产儿视网膜病变；自然退行；视功能；近视；斜视

据世界卫生组织统计，早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)已经成为儿童致盲疾病的重要病因，ROP患儿斜视、弱视、近视、屈光参差、视网膜脱离、黄斑皱襞等的发病率明显高于正常儿童[1-4]。随着我国围生医学和新生儿医学诊治水平的进步，ROP也成为威胁我国早产儿视力的重要眼病。因此，我国卫生部于2004年制定了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》[5]，国内很多地区也都开展并建立了ROP筛查协作组。目前现状是对已经发生ROP并进行了干预治疗(激光、冷冻或手术治疗)的患者较重视，并有长期的随访[6]；而对发生ROP但自然退行者在周边视网膜完全血管化后即终止了随访。因而对于ROP自然退行者的远期视功能发育情况研究甚少。本研究旨在对发生了ROP但自然退行患儿的远期视功能进行前瞻性随访、观察，以了解其视功能发育特点。

1资料与方法

1.1资料2011年1～9月在我院住院的早产儿，经RetCam检查后，诊断发生ROP但随访至ROP自然退行的早产儿(A组)共46例，男性25例、女性21例；孕周为(29.27±2.56 )周；出生体重为(1 343.86±368.28) g。以同期未发生ROP的早产儿作为对照组(B组)共48例，男性28例、女性20例；孕周为(30.40±2.75)周，出生体重为(1 432.61±347.13)g。

入选标准：出生体重<2 000 g的早产儿，A组为发生ROP并随访至自然退行者，B组为同期未发生ROP的早产儿。

剔除标准：发生Type1或达到阈值期ROP病变并进行了干预治疗的早产儿。

1.2检查方法早产儿生后4～6周或矫正胎龄达32周时，由经验丰富的眼科医师对其进行RetCam检查，并记录结果。检查前1 h用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，双眼分别滴3次，每次间隔10 min，待瞳孔散大后用表面麻醉药(盐酸奥布卡因)进行眼部表面麻醉。开睑器开睑后，角膜表面滴入0.3%氧氟沙星(商品名：迪可罗)眼用凝胶，用RetCam130D探头轻触角膜表面，并根据检查部位垂直或倾斜探头，依次检查后极部、颞侧、上方、鼻侧和下方，同时采集视网膜照片和记录结果。

1.3ROP诊断、随访及标准采用1984年国际ROP会议所制定的《ROP 国际分类标准》及随后的修订版本，依据病变部位将视网膜分为 3 个区，病变程度分为1 ～ 5期[7]。所有对象均按随访原则，即每1～2周随访1次，直至周边视网膜完全血管化。发生ROP的早产儿根据眼底病变情况分为ROP轻度组(2区1期、2期病变，3区1期、2期病变)及Type 2组(1区1期、2期，2区3期病变)[8]，2组均无plus病变。

1.4视功能随访所有研究对象，均在12、24、36月龄时进行视力、屈光、眼底、眼位及常规眼科检查。视力检查方法采用强制优先注视法(forced preferential looking, FPL)进行。用plusoptiX A08手持式电脑验光仪(德国)进行屈光测定后，再进行带状光检影验光。每次随访均由经验丰富的眼科医师进行眼球运动、角膜映光、交替遮盖法等眼位检查，并根据年龄、视力、屈光、眼位等综合检查结果判断研究对象是否需要进行配镜、遮盖、斜视手术矫正等干预治疗。

1.5统计学处理采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析，所有计量资料以均数±标准差表示, 用t检验处理; 计数资料用χ2检验及Fisher确切检验处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1ROP检查及随访A组：1区1期5例、1区2期2例、2区1期15例、2区2期14例、2区3期7例、3区1期3例，均无plus病变，所有对象随访至视网膜病变完全消退。B组：患儿随访至周边视网膜完全血管化。

46例ROP患儿中，33例(71.7%)双眼病变对称，分别为1区1期5例、1区2期1例、2区1期12例、2区2期8例、2区3期4例、3区1期3例。13例(28.3%)患儿表现为双眼ROP病变不对称，分别为1例1眼1区2期、1眼2区1期；3例1眼2区1期、1眼3区1期；6例1眼2区2期、1眼2区1期；3例1眼2区3期、1眼2区2期。双眼病变不对称者，在ROP程度分组时按病变相对较重眼入组(表1)。

表1　不同程度ROP患儿的胎龄、出生体重

2.2视功能A、B两组12、24、36月龄时的平均月龄、视力、屈光状态、眼位等情况见表2。至随访末，A组近视12眼(14.6%)，B组近视 4眼(5.0%)，差异有统计学意义(P=0.04)。A组斜视6例(14.6%)，B组斜视2例(5.0%)，差异有统计学意义(P=0.04)。A组41例完成随访，失访率为10.9%；B组40例完成随访，失访率为16.7%。视力发育随年龄变化趋势见图1。

图1.　视力发育随年龄变化趋势

2.3不同程度ROP患儿的视功能发育至随访末，ROP轻度组有28例，视力为0.59±0.17，中度远视眼及近视眼共有16眼(28.6%)，斜视4例；Type 2组有13例，视力为0.56±0.21，中度远视眼及近视眼共有7眼(26.9%)，斜视2例。2组视力情况差异无统计学意义(P=0.392)。

表2　12、24、36月龄随访时2组视功能情况

3讨论

Fulton等[9]研究发现，即使是轻度的ROP或退行期ROP病变都会对视网膜感光细胞功能产生影响，多年以后视网膜的感光细胞功能仍然受到损伤，反应敏感度下降。视网膜光感受器是视觉通路的起始，参与视觉功能的发育并调控眼球生长。王平等[10]运用视网膜电图研究发生过阈值期或阈值前期的ROP患儿在5岁时的视网膜功能，并与未发生过ROP的早产儿相比，发现其视杆细胞反应、最大混合反应各波形振幅均低于未发生过ROP的早产儿。因而，推测发生过ROP的患儿影响了视杆细胞的成熟和分化，进而影响了眼球的生长和视觉发育。

一般认为，3岁之前是视觉发育最关键的时期。与正常足月儿相比，早产儿早期眼部发育有其特殊性。Cook等[11]发现不伴有ROP的早产儿与正常足月儿相比，早产儿眼球形态表现为眼轴长度较短，前房深度较浅，而角膜曲率较高。正是由于这些眼球形态学的差异导致了早产儿更易发生屈光不正，因而更有必要对发生过ROP早产儿的远期视功能发育进行系统的前瞻性研究。

本研究显示，在每个年龄段ROP自然退行组的屈光异常率均高于未发生ROP的早产儿组。在3周岁时，ROP自然退行组近视眼的发病率为14.6%，明显高于未发生ROP的早产儿组(5.0%), 差异有统计学意义(P=0.04)。Li等[12]报道在2.7岁时，接受过ROP治疗，并发生过ROP但自然退行的和未发生ROP的早产儿的等效球镜分别为(-3.50±4.72)、(0.53±2.13)、(1.57±1.53)D，发现胎龄越小，ROP越重，近视的发病率越高。与本研究类似的是，Li也发现发生过ROP的早产儿，即使ROP自然退行，其近视的发病率也显著高于未发生ROP的早产儿。我们推测ROP患儿的近视发病率高，一方面可能是ROP病程的表现，另一方面也可能与异常的角膜曲率、前房深度、晶体状厚度、眼轴等因素相关。

本研究中ROP自然退行组斜视发病率为14.6%，高于未发生ROP的早产儿组(5.0%)。雍其军等[13]报道，ROP轻度患儿和ROP阈值前病变患儿斜视的发病率分别为13.9%和45.5%，斜视的发生与ROP的严重程度相关，ROP越重，斜视发病率越高。而正常儿童的斜视发病率为2%～4%。未经及时治疗的斜视可显著影响儿童的双眼视功能和立体视的正常发育，并可对其认知行为、心理发育均产生不良影响，提示我们对发生过ROP的患儿要定期进行眼球运动评估和眼位检查。

目前，在美国和瑞典等国家对早产儿建立了较为完善的视力筛查和随访体系，对出生后3个月、6个月至1岁、3岁和5岁的婴幼儿和儿童进行视力检查，以达到早期发现视力异常和治疗弱视的目的。本研究中，绝大多数婴幼儿均能配合FPL进行视力检查，因而早期发现视力异常临床上是可行的。本研究随访末，A组视力为0.58±0.17，B组视力为0.62±0.19，视力发育差异无统计学意义(P=0.392)。但是，单一进行视力检查可能会造成早期近视、屈光参差及斜视等其他眼部异常漏诊。因而，通过手持式电脑验光仪、眼位等检查，以及对于不配合的儿童可以镇静后进行眼底检查和检影验光。通过以上手段，能做到早期判断早产儿是否存在弱视高危风险，是否需要早期配镜或遮盖。对于不同类型的斜视，结合年龄和屈光状态也能及时给予配镜或手术矫正。

总之，与未发生过ROP的早产儿相比，发生过ROP的早产儿更应得到重视，要加强视功能的检查和随访。因为尽管其ROP自然退行，解剖结构亦恢复正常，但近视和斜视的发病率明显增高，需要早期干预和矫治，以提高其远期的生活质量。因而我们建议对于所有发生过ROP的患儿均应建立长期的筛查、随访和转诊体系，应每年由专业的眼科医师对其进行视功能评估，对出现的眼部异常及时干预和矫治，减少低视力的发生。

参 考 文 献

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(本文编辑诸静英)

Research on visual function of preterm infants with spontaneous regression retinopathy of prematurity

YANGChen-hao.

DepartmentofOphthalmology,Children′sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the visual function of preterm infants with the history of spontaneous regression retinopathy of prematurity (ROP). MethodsThis was a prospective study. The study consisted of 46 preterm infants with ROP which showed spontaneous regression (group A) and 48 preterm infants without ROP (group B). All the subjects were followed up at age of 12, 24 and 36 months. Visual function was evaluated with visual acuity, refractive status, fundus and eye movement. ResultsForty one subjects(89.1%) completed follow-up at age of 36 months in group A whereas 40 (83.3%) in group B (P=0.607). At the end of the follow-up, the visual acuity in group A was 0.58±0.17, which was lower than that in group B (0.62±0.19), but the difference was not statistically significant (P=0.392). Both myopic and strabismus incidence were higher in group A than those in group B, with significant differences (P=0.04). ConclusionsThough the visual outcomes was not different between the two groups, the preterm infants with the history of spontaneous regression had high incidences of myopia and strabismus. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:107-110)

【Key words】Retinopathy of prematurity; Spontaneous regression; Visual function; Myopia; Strabismus

(收稿日期2015-03-20)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.011

通讯作者：杨晨皓(Email: ychben@hotmail.com)

Corresponding author：YANG Chen-hao, Email: ychben@hotmail.com

作者单位：复旦大学附属儿科医院眼科上海201102