胰肠吻合术式的演变、特点和临床应用

展翔宇，周进学

作者单位： 450008 河南 郑州，郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院) 肝胆胰腺外科



综述与讲座

胰肠吻合术式的演变、特点和临床应用

展翔宇，周进学

胰十二指肠切除术是目前治疗胰腺及壶腹部周围良恶性肿瘤最重要的术式。手术切除包括胰腺病变部分、部分胃及十二指肠、部分空肠、胆囊和胆总管在内的器官组织，而后再将胰腺、胆总管和胃与空肠吻合重建。决定术后患者恢复情况的主要因素是胰肠吻合。随着医疗技术的进步，胰肠吻合术式也经过不断改良，各种不同的手术方式相继出现，特点分明。该文就胰肠吻合的历史变迁、各种术式特点及临床应用进行了综述。

胰十二指肠切除术； 胰肠吻合； 胰腺肿瘤； 壶腹部肿瘤

目前，治疗胰腺及壶腹部周围良恶性肿瘤的主要方法是行胰十二指肠切除术(Pancreaticoduodenectomy，PD)。近几十年来，外科技术及基础设施水平不断提高，PD手术死亡率已经降至5%以下[1]，然而，并发症具有较高的发生率(30%～50%)[2]。PD切除后行胰肠吻合、胃肠吻合和胆肠吻合以重建消化道，这其中最容易出现并发症的是胰肠吻合[3]。胰肠吻合最常见、最危险的围手术期并发症是胰瘘，发病率高达5%～20%[4-5]。导致患者术后生存率下降的主要原因被认为是术后胰瘘[6]，施行该术的关键是如何有效地防止胰瘘[7]。国际胰瘘研究小组制定的胰瘘分级标准，将术后第3天或3天后的腹腔引流液淀粉酶水平超过同期血浆淀粉酶水平3倍以上定义为术后胰瘘，并根据胰瘘造成的临床影响，分为 A、B、C 三级。A级是无特殊症状、无需临床干预的胰瘘，需要临床干预的术后胰瘘，根据其严重程度分为B或C级[8]。

自1898年Codivilla对1例胰头癌患者行PD以来，胰肠吻合历经了100多年的摸索发展，出现了许多种术式及改良术式[9]。胰腺与消化道的吻合有胰肠吻合、胰胃吻合两种，据文献报道，两种吻合方式之间胰瘘的发生率无差异[10-11]。笔者现对一个多世纪以来胰肠吻合术的历史变化及常用术式的特点做一综述。

1 PD的历史变迁

胰肠吻合手术的历史虽然充满了失败和挫折，但通过科学技术的发展和外科医生大胆的尝试，在历史的长河中也取得了很大的进步。在19和20世纪，胰肠吻合手术的先驱——Codivilla和Kausch证实胰头切除术是可行的，并应用符合姑息治疗的原则来进行复杂的解剖重建。Allen O Whipple是第一个系统化胰十二指肠切除术的人，几十年后，使其成为合法化的术式。

继Codivilla 之后，1899年，Halsted为1例壶腹癌患者行胰十二指肠次全切除，数月后患者死于肿瘤局部复发[12-13]。1907年，Desjardins[14]公布了一期PD的理论，包括第1次阐述对于胰肠切除后的消化道重建。1909年，Kausch成功施行了第1例PD，由于患者严重的营养不良和梗阻性黄疸，Kausch选择进行分期手术，该术式中的胰肠吻合术式并未得到更深入的发展[15]。到了1935年，Whipple等[16]报道了关于行分期手术治疗的80例壶腹癌患者的系统评价。这是一篇具有PD里程碑意义的文章。1940年，Whipple改良了先前的术式，行胆肠及胃空肠吻合，这是Whipple术的雏形。1941年，Whipple介绍了消化道重建的顺序[17]。后人对胰肠吻合术式的改良多以此为基础。Whipple此次改良对于PD意义重大，Hunt[18]将这种术式命名为Whipple手术。1942年，Whipple在胰肠端侧吻合术中应用了胰管对黏膜吻合[19]。1943年Cattell[20]判断胰瘘产生的原因是胰切面渗漏胰液，而后，他提出对于胰腺断端行胰肠吻合，这就大大减轻了术后来自胰腺切面的胰液对手术切口造成的不良影响。

保留幽门的胰十二指肠切除术(pylorus preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)最早是1944年由Watson[21]描述，实施十二指肠空肠端-端吻合，而不像Whipple早期的需二期手术与重建手术。多年来，对于PD与PPPD一直很有争议，但根据最近的系统评价和Meta分析，PPPD可减少术中出血和手术时间，两种手术方式在病死率、发病率及生存率等方面等效[22]。1944年，Child[23]将切除后的空肠分别与残胰、胆管和残胃进行吻合，称为Child术。Child法重建消化道成为目前术式的标准，不同的只是胰肠吻合的方式。

2 PD临床应用相对成熟的阶段

经过几十年的深入研究，胰肠吻合进入了相对成熟的阶段，胰肠吻合的手术方式也多种多样，目前有多于50种文献报道的吻合术式[24]。现在临床中主要的吻合术式是：胰腺空肠端-端吻合术、胰腺空肠端-侧吻合术、胰腺导管对空肠黏膜吻合术、捆绑式胰肠吻合术、Blumgart吻合术等。

2.1 端-端吻合术 经过几十年的深入发展，这个承继Child消化道重建的术式改良后，形成了几种常见的手术方法：(1)套入式胰肠吻合术，即吻合胰腺残端与空肠断端，把胰腺套入空肠，然后缝合空肠浆肌层与胰腺被膜。(2)荷包式胰肠吻合术，即以上述方式吻合后，在距缝合缘1.0 cm的空肠壁处行荷包缝合，收紧结扎，使空肠黏膜与胰腺被膜紧密相贴。文献[25]还报道了双“U”形贯穿缝合胰肠吻合术，在胰腺残端与空肠远端进行两次“U”形连续缝合，拉紧缝线，使胰腺残端自然进入空肠。该术式缝合严密，胰腺与空肠结合牢靠，且胰液自然流入空肠，减小了消化道重建后对机体胰腺消化功能的影响。端-端胰肠吻合的各种改良术式减少胰漏的发生主要是通过提高胰肠吻合口的密闭程度来实现的。Nakeeb等[26]对套入式胰肠吻合术进行了一项前瞻性研究，他们认为该术式较胰管空肠黏膜吻合术简易，特别是对于小胰管的病例，套入式胰肠吻合与降低术后胰瘘的发生率不直接相关，但是该术式对于降低术后胰瘘的严重程度上有一定意义。

总体来说，套入式端-端吻合术的特点是：条件要求相对简单，术中不用刻意寻找胰管，不用做精细的胰管与黏膜吻合，减少了手术时间，降低了手术难度。因缝合胰腺断面后将胰腺断面及主胰管完全包绕在空肠内，推荐用于胰腺胰管细小且柔软的病例[27-28]。然而，该术式亦有一定的局限性，术后胰腺残端会暴露于空肠腔，可发生坏死、感染等并发症，影响吻合口愈合和胰腺部分功能，不宜用于梗阻及残胰粗大的患者。端-端吻合中的双层吻合容易造成胰腺被膜撕裂，缝线孔隙容易漏出胰液，双层吻合之间的吻合层面上容易积聚胰液，容易发生胰瘘。系膜侧空肠血供在套入后会受到影响，特别是胰腺残端粗大时更易造成胰肠吻合口漏。此外，一些患者肠管太窄或胰腺残端过大，这时套入残胰，将迫使吻合口张力升高，影响局部血运，极易产生肠瘘[29]。

2.2 胰腺空肠套入式端-侧吻合术 当胰腺残端过大端-端套入困难时，端-侧套入就成为了这种情况下的常用吻合方式。端-侧套入式吻合不受胰腺残端大小和小肠直径的影响，可控吻合口张力，对吻合口血供影响较小，有助于吻合口生长。目前，在临床上被广泛应用的端-侧吻合方法有胰腺残端空肠套入吻合和胰管空肠黏膜吻合两种。端-侧吻合的主要步骤：封闭空肠断端，选取适当的位置将肠壁全层切开，大小相同或略小于胰腺残端直径，支撑管置入肠腔，将胰腺残端边缘与肠壁全层间断缝合，在距吻合口1～2 cm处连续包埋缝合肠壁浆肌层与胰腺实质。端-侧吻合这一改良术式降低胰瘘的发生率大都通过改善首层吻合的严密程度来实现。端-侧吻合时，需全层切开空肠壁，吻合后胰切面与肠壁间不会形成腔隙而聚集胰液，从而有利吻合口的愈合。

国内外许多学者对胰肠端-侧吻合术做了改进，成效显著。Nakanishi等[30]报道了一种改良后仅需要缝合4针就完成的套入加外部胰管支架植入胰肠吻合术，所做病例的胰瘘率是46%，均属于A级瘘，他们认为该吻合术式虽然不能降低胰瘘发生率，但是对于防止B级、C级瘘有一定意义，最重要的是吻合时间大大缩短。国内学者虞先濬等[31]报道了一种端侧吻合的改良术式，即残端封闭型内置管嵌入式胰腺空肠吻合术，是将胰腺残端修剪为“V”型，内翻缝合胰腺断端，置入胰管支架管，吻合完成后吻合口呈线状，被空肠浆肌层完全覆盖，所做病例均未发生吻合口瘘等并发症。后来，虞先濬等[32]进一步改进了残端封闭型内置管嵌入式胰腺空肠吻合术，形成了人工乳头植入式胰腺空肠吻合术，即在“V”型断端的基础上，把胰管及周围组织修整并凸出于胰腺断端，呈“一头双肩”状，而后行胰肠吻合。他们所做的病例均未发生严重并发症，认为人工乳头适用于软胰及主胰管细小的患者。2015年，Xu等[33]进行了一项前瞻性随机对照试验研究，对比人工乳头植入式胰腺空肠吻合术组与胰管对空肠黏膜吻合术组，术后胰瘘率前组(14/155，9.0%)比后组(31/153，20.3%)显著降低(P=0.005)。进一步证实了人工乳头植入式胰腺空肠吻合术对于软胰或主胰管细小患者是更好的选择。王铮等[34]报道了一种连续贯穿端-侧胰肠吻合术，在105例患者中，A级胰瘘7例(6.7%)，B级胰瘘3例(2.9%)，未发生C级胰瘘，该术式胰腺与空肠固定牢固，并保证了吻合口的血运，连续吻合降低了吻合口张力，技术难度低，易于学习掌握。

2.3 胰管对空肠黏膜吻合 黏膜组织容易愈合，空肠浆膜包裹胰腺残端，避免胰腺残端受胰液侵蚀，更有利于患者术后恢复，因此，胰管对空肠黏膜吻合的方法有较低的胰瘘发生率，通常胰管直径>3 mm即可[35]。该术式可通过调整肠壁切口的大小来适应胰腺断端，但黏膜对黏膜吻合的技术要求高，操作难度大，所以适合质地硬、纤维化的胰腺及胰管扩张的患者，还包括无法行套入式端-端吻合的患者。临床上有部分患者胰管细小甚至难以辨识，则可用套入式胰肠吻合或捆绑式胰肠吻合[36]。Su等[37]设计了一种胰管对黏膜三层吻合法，对比常规的双层吻合法，其胰瘘率更低(4.2%)(P=0.039)。Stylianos等[38]设计了改良的端-侧胰管空肠黏膜吻合术，术中应用手术刀解剖空肠浆肌层，使浆肌层形成前后两个皮瓣，暴露黏膜下层，暴露面积与胰腺断面相适应(注意避免破坏黏膜下层)，先缝合后方浆肌皮瓣与胰腺断端背侧，找到主胰管并植入支架管，在空肠黏膜下层处开小口使支架管进入肠管(缝线固定主胰管与支架管及空肠黏膜)，再缝合胰腺断端前缘与前空肠浆肌瓣，最后在吻合口外层缝合胰腺外膜与空肠浆肌层，确保手术安全。他们对32例患者应用该了术式，只有1例胰瘘发生。Karavias等[39]报道的改良胰管空肠黏膜吻合术，术后胰瘘率约7.9%，且全部为A级瘘，认为他们的改良术式是最安全的胰肠吻合术式之一。Chen等[40]认为无论是患者因素或是术者技术因素所致的胰肠吻合失败，连续缝合胰管对黏膜的吻合口与术后胰瘘率的低发病率有密切联系。对于质地较硬的胰腺及梗阻明显的病例，更多的学者推荐该吻合方式。

2.4 捆绑式胰肠吻合术 1996年彭淑牖等[41]在文章中讲述了一种基于套入式吻合的改良术式，即在吻合口处肠管外捆扎固定，而不是直接缝合，命名为捆绑式胰肠吻合术。后来，彭淑牖对该术式进行了改良，即外翻空肠断端,将胰管与空肠黏膜吻合和胰管内置引流管等。其优点是：(1)浆膜表面完好，吻合后胰腺无针眼，胰液不会因针孔漏出；(2)胰表面与空肠贴合紧密，防止胰液经吻合口渗出；(3)破坏了空肠吻合区黏膜，因消化道吻合区域的分泌功能丧失而避免了消化液对吻合区域的腐蚀。改良之前的术式，由于顾虑积液聚集在吻合间隙，而无法通过肠腔注水检测吻合口情况。而改良后可放心行注水检测,即确保手术安全,又可解决捆绑过紧的问题。该术式的不足：不易把握捆绑的松紧度，如果出现血运障碍，会因组织坏死而引起严重并发症。

胰腺组织质地脆弱适用捆绑式胰肠吻合术，对于胰管空肠黏膜吻合困难的患者尤其适用。普遍认为，胰瘘容易出现在胰腺质地柔软及胰管不扩张患者的术后[42-43]。彭淑牖等[44]报道150例运用此吻合术的患者均无胰瘘发生，而国外学者Kim等[45]报道21例运用此吻合术后有5例发生胰瘘，其中3例属于A级瘘，经保守治疗后恢复，2例属于C级瘘。Buc等[46]前瞻性研究45例胰腺质软和胰管细小的患者，行捆绑式胰肠吻合术，有4例(8.9%)出现术后胰瘘，其中发生在术后3天1例，术后10天3例。他们认为，因腹部术后一般并发症发病率较高，难以实现零胰瘘率。Maggiori等[47]的一项前瞻性研究结果显示，彭氏吻合并不与降低术后胰瘘相关，而且似乎增加了PD术后出血的发生率。Casadei等[48]认为在欧洲人群中，捆绑式胰肠吻合术并不减少术后胰瘘率，捆绑式胰肠吻合方法是安全的，但应用何种类型的吻合方式不与胰瘘、一般并发症发生率、病死率等相关联。笔者认为，国内外众多学者研究结果差异巨大的原因，可能与术者对该术式掌握的熟练程度，以及与患者胰腺质地的差异性有密切关系。

2.5 Blumgart吻合 该术式的主要特点是：胰管支撑管的置入，在空肠内胆肠吻合口下方引出胰液，导管肠内段不留侧孔，将支撑管固定在肠内壁；距胰腺残端1 cm处行“U”型缝合；以5 mm针距缝合胰腺背侧与空肠后壁，吻合完成后收线打结[49]。

Blumgart吻合作为一种新型标准化的胰肠吻合术式, 空肠壁和胰腺壁的缝合通过贯穿胰腺实质的U型缝合来完成,广泛适用于各种质地的胰腺组织,对于降低术后胰瘘及相关并发症效果明显[50]。有学者认为该术式疗效与套入式吻合、胰管空肠黏膜端-侧吻合一致, 然而术后并发症的发生率相较另外两种吻合术式有明显的改善[51]。Kleespies等[52]设计了一项前后对比研究，对328例患者应用Blumgart吻合，胰瘘率为4%(P=0.032)，术后出血率为3%(P=0.040)，以及减少了一般并发症的发生率和平均住院日，认为Blumgart吻合是一种快捷、简便、安全的胰肠吻合术式。Tsutomu等[53]设计了改良的Blumgart吻合方式，临床应用120例，只有3例出现胰瘘。Kim等[54]做了一项对比研究，应用外引流的Blumgart吻合的患者术后胰瘘率大大降低(P=0.001 6)，并且均为A级瘘，他们认为Blumgart吻合术式的重要意义在于降低术后高级别胰瘘的发生率。Blumgart吻合是在胰管空肠黏膜吻合结束后行后壁吻合操作，这为胰管空肠黏膜吻合提供了相对宽敞的手术空间,降低了手术难度，进一步丰富了胰肠吻合的思路。

3 结论

胰腺十二指肠切除术的成败和术后患者的转归取决于胰肠吻合术式的选择。虽然有大量的报道显示改良后的吻合术式对于减少术后并发症效果显著，但是没有报道有明确的证据支持或完全反对某一个胰肠吻合术式[55-56]。胰肠端-端吻合术虽然术式简单、缝合严密且胰液自然流入空肠，适用于软胰且胰管细小的患者，但是缝线孔胰液漏出、吻合层面积聚胰液，造成吻合失败的风险不可忽视，并无法用于胰腺残端过大的患者。胰腺空肠套入式端-侧吻合术不受胰腺残端大小和小肠直径的限制，吻合层面不会形成腔隙，不会聚集胰液，并且国内外学者报道很多成功的改良术式，笔者在胰肠吻合的术式选择中推荐此类术式。胰管对空肠黏膜吻合术对于硬胰及主胰管明显扩张的患者适用，但临床中部分患者胰管细小甚至难以辨识，则无法行此法吻合，而且该术式对于吻合技术要求较高，不利于临床推广。捆绑式胰肠吻合术存在胰腺残端过大无法套入及捆绑时难以把握合适的松紧度等问题。

国际胰腺外科研究小组(International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS)认为到目前为止并没有统一的、标准的胰腺吻合术式，吻合术式的选择需要考虑残胰的情况，包括主胰管的大小、胰腺的质地、残胰游离的长度，以及术者对于各种术式的运用经验[57]。理想中的胰肠吻合术应适合所有胰腺肿瘤患者，易于推广、实施，具有较低的胰瘘发生率。如何有效地降低PD术后胰瘘的发生率仍然是胰腺外科的一个难题。笔者认为中外学者在如何降低术后并发症上所做的努力已取得明显成果，不管采用何种吻合术式，完全避免胰瘘的发生是一项不可能完成的任务，提高医生手术水平，避免B、C级瘘发生，是目前胰腺外科最主要的任务。中外优秀的改良胰肠吻合术式种类繁多，具体术式的选择需综合术者经验、术野的暴露情况及病例特点，力求完成一个精细、吻合严密、血供良好的胰肠吻合口，进而减少各种术后并发症的发生。

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国家自然科学基金(U1304818)； 河南省科技重点攻关项目(122102310056)

作者单位： 450008 河南 郑州，郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院) 肝胆胰腺外科

展翔宇，男，硕士研究生在读，研究方向：胰腺肿瘤的临床治疗，E-mail:zhanxiang19@126.com

周进学，男，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：胰腺肿瘤的基础与临床，E-mail: zhoujx888@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.04.014

1674-4136(2016)04-0265-05

2016-03-10][本文编辑：钦 嫣]