武汉市某医院急诊室早期院内死亡创伤患者诊治分析

彭芳 涂顺桂　胡友珍

1华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊办公室，武汉，430030；2华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊外科，武汉，430030



武汉市某医院急诊室早期院内死亡创伤患者诊治分析

彭芳1涂顺桂1胡友珍2

1华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊办公室，武汉，430030；2华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊外科，武汉，430030

摘要目的：分析武汉市某医院急诊室早期院内死亡的创伤患者诊治过程中存在的不足，为改进急诊创伤救治流程提供依据。方法：收集2004年1月-2013年12月武汉市某医院急诊室早期院内死亡创伤患者(来院时间<1小时)的临床资料，对患者诊疗过程进行评估，分析患者死亡原因，评估院内救治过程是否存在不足。结果：2004年1月-2013年12月共有398例创伤患者早期院内死亡。最常见的致伤原因为道路交通伤、高处坠落伤和锐器刺伤。最多见的受伤部位依次为颅脑损伤、四肢骨折、胸部损伤、腹部和骨盆损伤。诊治过程中存在的主要问题是在急诊室停留时间过长、呼吸道管理存在不足、液体复苏不够充分、过多检查和搬动。采取针对性改进措施后，可能预防与可以预防的死亡患者比例显著下降(P<0.01)。结论：提高创伤急诊救治体系效率，改进急诊创伤救治流程，有助于减少创伤死亡。

关键词创伤；早期院内死亡；急诊救治

随着社会经济的发展，道路交通事故、严重工伤事故等高能量损伤机制造成的创伤显著增多，严重创伤发生率有增高趋势。创伤已成为目前我国45岁以下人群第一位死亡原因，造成严重的社会和经济损失。提高创伤救治效率，需要完善的创伤救治体系，需要院前急救、急诊室、影像学检查、创伤外科、外科各专科和重症监护室等多个部门的协调合作。同时，创伤救治具有高度时效性，需要在短期内迅速调动大量医疗资源。急诊室工作繁重，多数医院面临急诊医护人员不足的困扰。急诊医生需要在很短的时间内作出诊疗决策，分析创伤急诊救治中存在的问题，有助于改进急诊创伤救治流程，提高救治效率，降低创伤患者死亡率[1-3]。创伤死亡患者中，一部分患者病情极为危重，来院后较短时间内(<1小时)即死亡，对创伤救治体系提出了更高的要求。本研究收集武汉市某医院急诊外科10年间(2004-2013年)早期院内死亡的创伤患者临床资料，分析这些患者的救治过程，了解其救治过程中可能存在的问题，以作为改进创伤救治流程的依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

收集武汉市某医院急诊外科2004年1月-2013年12月院内早期死亡(到院时间<1小时)的创伤患者临床资料，分析患者致伤原因和损伤情况，对患者诊治过程进行综合评估，分析其中可能存在的不足。

1.2 研究方法

所有患者诊疗过程由2位中级以上职称创伤外科医生和1位中级以上职称护理人员进行评估，根据患者来院时情况及诊治过程，分析诊治过程中存在的不足。根据文献报道的分类方法[4]，将患者死亡分为可以预防的死亡、可能预防的死亡和不可避免的死亡。可以预防的死亡定义为：①最初的损伤非致死性；②如诊疗措施及时有效，则可能预防患者死亡；③诊治过程存在明显不符合诊疗规范。可能预防的死亡定义为：①最初的损伤很严重，但患者可能存活；②如诊疗措施及时有效，死亡有可能避免；③诊治过程基本符合诊疗规范，但存在小的偏离。不可避免的死亡定义为：①损伤为致死性，即使接受最佳诊疗，也难以避免死亡；②诊治过程符合诊疗规范；③同时存在其他对死亡有重大影响的因素。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.0进行统计学分析，计数资料采用χ2分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2004年1月1日-2013年12月31日，武汉市某医院急诊外科收治的全部创伤患者中，有398例于到院后1小时内死亡。这些患者中，男299例，女99例。年龄分布范围为1-87岁，中位年龄43岁； <18岁43例，18-60岁322例，>60岁33例。

2.2 急诊室早期院内死亡创伤患者致伤原因

全组创伤死亡患者最常见的致伤原因有道路交通伤、高处坠落伤、意外摔跌伤、锐器致伤和暴力致伤。其中，道路交通伤仍为最多见的致伤原因，有182例；高处坠落伤96例，锐器致伤39例，摔跌伤31例，暴力致伤27例。其他致伤原因包括爆炸、烧伤、挤压伤、重物砸伤和电击伤等。见表1。

表1　创伤死亡患者致伤原因

2.3 早期院内死亡创伤患者受伤部位

398例早期院内死亡创伤患者中，诊断的受伤部位共有626处。其中，最多为颅脑损伤，有282例；其次为四肢骨折，有141例。胸部损伤97例，腹部和骨盆损伤89例。见表2。

表2　早期院内死亡创伤患者受伤部位

2.4 早期院内死亡创伤患者救治中常见问题

分析早期院内死亡的创伤患者在急诊室的救治过程发现，存在的最常见问题包括：患者在急诊室(emergency room，ER)停留时间过长、对患者呼吸道管理存在不足、液体复苏不够充分、过多检查和搬动。见表3。2009年后，对上述存在的问题逐步进行了针对性改进。

表3　早期院内死亡创伤患者诊治过程存在的问题

注：各组数据进行χ2分析，P<0.05。

2.5 早期院内死亡创伤患者诊治过程评估

分析患者来院时的情况、救治过程和结局，将2004-2008年数据合并为一组，2009-2013年合并为一组，比较两组诊疗情况。2004-2008年，死亡患者中判定为不可避免者160例，可能预防者28例，可以预防者2例。2009-2013年，判定为不可避免者196例，可能预防者11例，可以预防者1例。全组创伤死亡患者中，判定为不可避免者356例，可能预防者42例，可以预防者3例。对各组比例进行χ2分析，P<0.001。2004-2008年可能避免与可以避免死亡患者比例显著高于2009-2013年。见表4。

表4　早期院内死亡创伤患者诊治过程评估

注：各组数据进行χ2分析，χ2=10.59，P<0.01。

3 讨论

创伤患者死亡有3个时间高峰。第一个高峰发生在伤后几分钟到半小时，患者致死原因多为严重的颅脑损伤和心脏大血管损伤，在当前医疗条件下难以救治[2，6-7]。第二个高峰发生在创伤发生后1-3小时，主要死亡原因是失血、颅脑损伤；第三个高峰发生在伤后1-2周，主要死亡原因是后期继发感染和多器官功能衰竭。若患者伤后能得到及时、有效的救治，不仅能大幅度减少第二个高峰的创伤死亡，也能显著缩短患者休克和组织低灌注时间，降低创伤后脓毒症和感染发生率，减少第三个高峰创伤患者死亡。因而创伤发生后第1小时又被称为“黄金1小时”。由于目前创伤救治体系的限制，院内急诊救治人员无法控制院前救治时间，目前又提出了“院内黄金1小时”的概念，即在患者到达医院后1小时内，应为患者提供尽可能快速、高效的救治[2]。

急诊室在创伤院内救治中发挥关键作用。国内多数医院尚未形成统一的创伤救治模式，对创伤救治规范的依从性也不高，创伤救治中不可避免地存在一些不足之处。国际上一些创伤中心定期对死亡病例进行回顾总结，分析其中可能存在的不足，作为医疗质量控制和进一步改进的依据[2-6]。在国内，多数医院尚未建立和实行类似的规范化制度。

本组研究中，主要对早期院内死亡的创伤患者的急诊救治过程进行评估。这些患者中，一部分来院时已处于临床死亡或濒死状态，死亡不可避免。另一部分患者来院时仍有生命体征，在急诊诊治过程中死亡。这些患者病情虽然危重，但若救治过程及时高效，其中一部分患者死亡有可能避免。

从患者的致伤原因看，道路交通伤、高处坠落伤和锐器致伤最为常见，其中道理交通伤占45.73%(182/398)，说明加强交通安全管理，对于减少创伤相关的死亡具有重要意义。从受伤部位看，早期死亡患者中颅脑损伤、四肢骨折和胸部损伤最为常见；而在创伤患者中，最为常见的损伤部位依次为四肢骨折、颅脑损伤和胸部损伤。因此，对存在颅脑损伤的患者应提高警惕，密切监测病情变化，以减少患者死亡。

随着创伤救治水平的提高，创伤死亡患者评估中，可能避免与可以避免的死亡均呈下降趋势[5-8]。该医院自开展严重创伤的一体化综合救治以来，创伤救治效率不断提高；同时，分析急诊室创伤救治过程可能存在的问题，不断对创伤救治流程进行优化。分析早期院内死亡的创伤患者在急诊室的救治过程发现，存在的最常见问题包括：患者在急诊室停留时间过长、对患者呼吸道管理存在不足、液体复苏不够充分、过多检查和搬动。患者在急诊室停留时间长，主要原因是医护人员人手不足，需要一定的等待时间。同时，早期一些影像学检查科室布局不够合理，进行检查所需时间较长。部分医务人员对病情判断不够精确，对危重病人进行检查而在检查中出现病情加重。

针对上述问题进行改进，措施包括：①增加导诊人员，减少患者检查等待时间；②调整影像学检查科室空间分布格局，使所有急诊检查均集中在急诊室周边100米范围内；③严重创伤患者，由高年资医生判断，并和住院部医生沟通，直接进入手术室或ICU复苏抢救，需要的影像学检查尽可能做床边检查，待病情稳定后再作进一步检查，尽可能减少搬动；④尽快进行足量液体复苏，严重创伤患者常规至少开放两条静脉通道；⑤严重创伤患者格拉斯哥昏迷评分(Glascow Coma Score，GCS)<9分者，经吸痰、通畅呼吸道等常规处理后，常规使用口咽通气管，危重者必要时行气管插管。采取上述措施后，患者在急诊室停留时间显著缩短，可能预防与可以预防的死亡患者比例有显著降低。

值得注意的是，部分患者从最初的损伤机制和病历记录的初始病情看，应属于可能存活类；但由于辗转多家医院，来本院时病情已极为危重，处于濒死状态。以来院时的状态评价，列入不可避免类。因此，为提高创伤救治效果，减少这些患者死亡，还需要建设更多具有综合救治能力的创伤中心。欧美国家立法规定要根据人口分布情况建设创伤中心，保证绝大部分创伤患者都能在伤后1小时内得到有效救治，德国甚至要求所有患者伤后15分钟内就能到达创伤中心[9-10]。在我国，尚没有类似的法律法规。这一点需要引起卫生管理部门和各级医疗机构管理者的重视。

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Analysis of Diagnosis and Treatment of Early Trauma-related In-hospital Mortality in

Emergency Room in a Large Hospital, Wuhan

Peng Fang et al

AffiliatedTongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan, 430030

AbstractObjective: To evaluate the management of early trauma-related in-hospital mortality in a teaching hospital of Wuhan, to provide basis for improving the process of emergency treatment. Methods: We collected the clinical data of early trauma-related in-hospital mortality occurring within 2 hours after arrival, from January, 2004 to December, 2013 in Department of Emergent Surgery, Tongji Hospital. The causes of injury, diagnosis, injury severity, and the management were re-evaluated by two senior physicians and a senior nurse. The causes of mortality, as well as the quality of management were analyzed. Results: There were 398 early trauma-related in-hospital mortalities from January, 2004 to December, 2013. The most common causes of injury were traffic accidents, high-falling, and stab. The most common sites of injury were brain, limbs, chest, abdomen and pelvis. The most frequent defects of care were lengthy pre-hospital time, elongated stay in emergency room, improper management of airway and inadequate resuscitation, excessive move for imaging examination. After targeted improvement of the emergent care system for trauma, the ratio of preventable and potentially preventable deaths decreased markedly (P<0.01). Conclusion: Improvement of the emergent care system and therapy procedure could significantly enhance the efficiency of management for trauma patients, and decrease trauma-related mortality.

Key WordsTrauma; Early In-Hospital Mortality; Emergent Management

收稿日期(2015-06-24;编辑张翔柴慎华)

通讯作者：胡友珍，huyzh19@163.com。

中图分类号R197.323/R459.7

文献标识码ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.12.017