基于层次分析法的社区卫生服务机构艾滋病防治服务影响因素分析

马福昌　徐鹏　张大鹏　孟思宁　琚腊红　马丽萍　吕繁

1 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，北京，100050；2 青海省疾病预防控制中心慢病所，西宁，810007



基于层次分析法的社区卫生服务机构艾滋病防治服务影响因素分析

马福昌1，2徐鹏1张大鹏1孟思宁1琚腊红1马丽萍1吕繁1

1中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，北京，100050；2青海省疾病预防控制中心慢病所，西宁，810007

摘要目的：分析社区卫生服务机构开展艾滋病防治服务的影响因素相对重要性程度大小，为加强基层艾滋病防治能力建设提供政策和科学依据。 方法：采用卫生系统宏观模型构建社区卫生服务机构开展艾滋病防治服务的影响因素层次指标体系，通过专家评分问卷对各层影响因素的相对重要性进行评分，再用层次分析法确定各影响因素的相对重要性大小。结果：形成社区卫生服务机构开展各项艾滋病防治服务的3层影响因素指标体系，其中第三层的20个影响因素为社区卫生服务机构开展艾滋病防治服务的指标性影响因素。层次分析的结果提示，按权重系数大小排序居于前6位的影响因素分别为社区领导重视，政策保障，人力质量，人员待遇，人力数量、经费投入、社区医生认可度，工作考核与管理、业务水平。结论：需要各地卫生行政部门提供可操作的政策措施和保障条件，增加社区层面艾滋病防治经费投入，加强艾滋病防治队伍建设，改善服务环境，加强社区卫生工作人员的艾滋病防治知识、技能和职业暴露预防培训，推动社区组织积极参与艾滋病防治服务，长远保障基层艾滋病防治服务的可持续开展。

关键词艾滋病防治；社区卫生服务机构；层次分析法

以社区为基础开展艾滋病防治服务是预防和控制艾滋病的重要策略和方向[1-2]。社区卫生服务机构作为城市医疗保健服务体系的网底，具有广泛接触艾滋病防治目标人群的机会，同时也具备开展艾滋病健康教育和艾滋病咨询检测等服务的专业基础和工作优势[3-4]。本研究运用层次分析法(Analytic Hierarchy Process， AHP)，在2013年开展的广州市、南京市和长沙市社区卫生服务机构艾滋病防治可行性研究的基础上将艾滋病防治服务下沉到社区卫生服务机构的层次，为加强基层艾滋病防治能力建设提供科学依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采取方便抽样的方法，选择14名来自广东省(广州市)、江苏省(南京市)和湖南省(长沙市)的省级、市级和区级疾病预防控制机构、社区卫生服务机构从事艾滋病防治工作的专家，通过邮寄调查问卷的方式对设计好的影响因素评分表进行调查。

1.2 研究方法

在前期社区卫生服务机构艾滋病防治可行性研究的基础上，归纳出40个社区卫生服务机构开展艾滋病防治服务面临的主要问题，用卫生系统宏观模型构建社区卫生服务机构开展艾滋病防治服务的影响因素层次指标体系[5]，并以指标体系为内容设计专家评分问卷，选择一定数量的专家对各层影响因素的相对重要性进行评分，利用层次分析法确定各影响因素的相对重要性大小。

1.3 统计学方法

采用AHP对各层影响因素的权重系数进行计算和排序，以确定影响因素的重要性大小，主要包括如下步骤。

①构建影响因素层次指标体系。利用卫生系统宏观模型对40个问题进行归类和分层，形成社区卫生服务机构开展艾滋病防治服务的影响因素层次结构。

②专家评分。选择一定数量、熟悉社区艾滋病防治服务的关键知情人进行调查，对各层影响因素的相对重要性进行评分。分值范围1-9分，分值高低表示该因素的影响程度大小，最后取评分专家对各因素的平均评分。

③建立两两比较判断矩阵，计算各影响因素指标的相对权重。依据专家对各影响因素的平均评分，参考T.L.Satty标度法，采用1-9的比率进行各层因素之间的比较，构建三层影响因素的两两判断矩阵，见表1。

表1　层次分析法中重要性标度含义

采用方根法计算各层影响因素的相对权重系数(αi)，再用乘积法计算第三层指标性影响因素的组合权重系数(ci)，以判断各因素相对重要性。由于本研究构建的影响因素层次为不完全层次结构，需要对组合权重系数进行进一步调整。调整方法为支配因素越多则相对权重越大，需对各层权重系数(αi)进行再加权，计算得到调整后的第三层组合权重系数(cii)。

④一致性检验。计算出权重系数后，需采用一致性指数CI检验各影响因素指标的相对优先顺序是否符合逻辑。CI=(λ-n)/n-1，其中λ为判断矩阵的最大特征根，n为矩阵的阶数。以CI小于0.10认为判断矩阵具有令人满意的一致性，即权重系数可以接受。

2 结果

2.1 影响因素层次指标及评分

按照卫生系统宏观模型的不同子模进行分层，形成社区卫生服务机构开展各项艾滋病防治服务的3层影响因素指标体系。其中，第一层为组织结构、服务过程与结果和外部环境3类影响因素，第二层包含11类影响因素，第三层中的20个影响因素为社区卫生服务机构开展艾滋病防治服务的指标性影响因素，见表2。

表2　社区卫生服务机构艾滋病防治服务影响因素

参与研究的14位专家中，男性和女性各7人，来自省级、市级、区级疾病预防控制机构和社区卫生服务机构的专家分别有3人、4人、5人和2人；评分专家从事艾滋病防治相关工作平均年限为8年；计算各层影响因素的平均评分，其中在第三层20个指标性影响因素中，影响程度的平均分值居于前6位的因素依次为社区领导重视，政策保障，人力质量，人员待遇，人力数量、经费投入、社区医生认可度，工作考核与管理、业务水平，见表2。

2.2 影响因素权重系数及顺位

用层次分析法依次计算得到社区卫生服务机构开展艾滋病防治服务的3层影响因素的相对权重系数。以第三层中人力数量(A11)、人力质量(A12)、人力培训(A13)和物力投入(A14)4个因素为例，相对权重系数分别为0.3197、0.3915、0.1444和0.1444；层次分析各判断矩阵的一致性检验指数CI均小于0.10；用乘积法计算得到调整后第三层影响因素的组合权重系数cii，按权重系数大小排序，居于前6位的影响因素分别为人力质量，人力数量，经费投入、社区医生认可度，政策保障、社区领导重视，服务环境、社区组织参与、业务水平，人力培训以及物力投入，见表3。

3 讨论

3.1 层次分析法计算指标权重的优势

层次分析法(AHP)是由美国匹兹堡大学T.L.Satty教授研究提出的一种定性和定量分析相结合的系统分析方法，在卫生服务领域的综合评价及影响因素研究中应用较为普遍[6-8]。社区卫生服务的组织和开展有其自身的运作规律，具备系统性和复杂性的特点[9]。本研究首先采用卫生系统宏观模型构建社区卫生服务机构艾滋病防治服务的影响因素层次结构，再用层次分析法将定性研究得到的因素和指标进行量化，以判断各因素的相对重要性以及确定主要影响因素。研究中纳入层次分析的影响因素符合社区艾滋病防治服务的运作规律，同时取多位专家的平均评分构建两两比较判断矩阵，避免了由专家直接判断重要性大小而造成的主观偏倚，得到的结果更为客观可信。同时，各判断矩阵的一致性检验结果也提示了组合权重系数的可信度。

3.2 关键影响因素的确定

本研究通过对调整后的组合权重系数大小排序明确了社区卫生服务机构开展艾滋病防治服务的关键影响因素，主要包括人力质量、人力数量、经费投入、社区医生认可度、政策保障、社区领导重视、服务环境、社区组织参与等方面，这进一步佐证了其他研究的结果：在社区卫生服务机构开展艾滋病防治服务虽然拥有地理和服务可及性，但同时也存在诸多障碍因素，如防治经费投入、卫生人力配置、业务培训、隐私保护和消除歧视等方面的不足[10-11]。其中，卫生人力(人力质量、数量)和经费投入的组合权重系数最高，在卫生系统宏观模型中属于结构性影响因素，是社区卫生服务机构开展各项艾滋病防治服务的重要保障和必要条件。正如联合国艾滋病规划署相关技术方案强调：艾滋病防治服务的下沉不仅仅是将工作任务从上级专业人员简单分配到下级工作人员，同时还需要加强经费支持、专业培训和支持性环境的创造等[12-13]。

表3　社区卫生服务机构艾滋病防治服务的影响因素组合权重系数及顺位

注：一致性检验各判断矩阵的检验指数CI均小于0.10。

卫生人力配置受到社会经济水平、人群健康等因素的影响，在短期内可以通过继续教育和技能培训加以改善。在艾滋病防治政策保障方面，虽然目前国家和各地卫生行政部门出台了一系列政策规定，但大多缺乏可操作性和相应的保障措施。同时，由于我国各地社区卫生服务机构艾滋病防治服务开展程度不同，因此需要研究和提出更为具体和可行的社区艾滋病防治服务策略和措施，诸如明确各地社区卫生服务机构的艾滋病防治职能、完善防治经费投入机制等。此外，社区组织在开展艾滋病防治服务方面具有不可替代的重要作用，能深入接触政府部门难以触及的社会群体，具有运作成本低、工作方式灵活等特点[14-15]，因此需要加强各地艾滋病防治相关社区组织的培育，通过购买服务等方式推动社区卫生服务机构艾滋病防治服务工作的多样化开展[16]。

3.3 研究的优缺点

研究采用层次分析法定量地论证了影响社区卫生服务机构开展艾滋病防治服务的因素相对重要性大小，有助于卫生决策者和各级艾滋病防治服务提供者明确当前首先需要解决的关键问题，为完善社区艾滋病防治政策和策略提供科学依据，但研究对象的代表性也存在一定局限。由于本研究选择的3个城市艾滋病防治工作基础较好，当地社区卫生服务机构开展艾滋病防治服务的人力、经费和政策保障等条件均好于全国其他地区，同时参加本次评分调查的专家数量也比较有限，因此还需要采取其他综合性评价方法进一步研究社区卫生服务机构开展艾滋病防治的影响因素。

综上所述，社区卫生服务机构艾滋病防治服务的有效开展，需要各地卫生行政部门提供明确和可操作的政策措施和保障条件，同时应增加社区层面艾滋病防治经费投入，加强艾滋病防治队伍建设，改善服务环境，加强社区卫生工作人员的艾滋病防治知识、技能和职业暴露预防培训，推动社区组织积极参与艾滋病防治服务，从长远上保障基层艾滋病防治服务的可持续开展。

参考文献

[1]李林，周枫，代涛，等.艾滋病防治干预模式与社区能力建设[J].国际流行病学传染病学杂志，2007，34(2):100-102.

[2]徐鹏，李彦奇，吕繁.社区卫生服务机构参与城市基层艾滋病防控工作的可行性、有效性和保障机制研究[J].中国卫生政策研究，2010，3(6):58-62.

[3]Zhou W， Dong YM， Lin XZ， et al. Community health service capacity in China: a survey in three municipalities[J].Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2011，19(2013):167-172.

[4]李彦奇，徐鹏，吕繁.社区卫生服务系统参与艾滋病防治工作的现状[J].实用预防医学，2010，17(4):824-827.

[5]郝模.卫生政策学[M].北京:人民卫生出版社，2005.

[6]朱建军.层次分析法的若干问题研究及应用[D]. 东北大学，2005.

[7]赵拥军，王洪云，赵爱民，等. 4种方法在社区卫生服务中心管理质量综合评价中的应用比较[J].中国全科医学，2006，9(3):245-248.

[8]王林清.层次分析法对评价高血压危险因素的应用研究[J].健康天地，2010，4(1):2-3.

[9]孙梅，徐鹏，郝模，等.社区卫生服务管理模式实施障碍研究[J].中国卫生经济，2005，24(2):10-11.

[10]培尔顿，刘民，江初，等.以全科医生为干预者的艾滋病性病干预模式的有效性和可行性探讨[J].中国艾滋病性病，2009，15(4):369-371.

[11]殷方兰，石国政，周浩，等.以社区卫生服务中心为主体的艾滋病高危行为干预模式及效果评价[J].健康教育与健康促进，2012，7(01):18-20.

[12]World Health Organization. Task shifting global recommendations and Guidelines[M]. Geneva: World Health Organization，2008.

[13]Lehmann U， Damme WV， Barten F， et al. Task shifting: the answer to the human resources crisis in Africa[J]. Human Resources for Health，2009(7)：49-61.

[14]辜嵘，吕柯，韩孟杰，等.中国社会组织参与艾滋病防治工作状况分析[J].中国艾滋病性病， 2011，17(5):506-508.

[15]Hua Xu， Zeng Yi， Anderso AF. Chinese NGOs in action against HIV/AIDS[J].Cell Research， 2005，15(11-12):914-918.

[16]刘昆仑，吴尊友.政府购买公共服务在艾滋病防治领域的理论探讨[J].实用预防医学，2009，16(1):295-297.

·卫生事业管理·

Analysis on the Influencing Factors of HIV/AIDS Prevention Service in Community Health Service Center

Based on the Analytic Hierarchy Process

Ma Fuchang et al

NationalCenterforAIDS/STDControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing, 100050

AbstractObjective：To explore the influencing factors and their weightiness of HIV/AIDS prevention practice in Community Health Service Center (CHSC) so as to provide policy and scientific evidence for HIV/AIDS prevention capacity construction at community level. Methods：A hierarchical structure index was set up for the influencing factors of HIV/AIDS prevention practice in CHSC by using the Health System Macro-Model. An expert-based questionnaire survey was conducted to assess the importance of influencing factors and the Analytic Hierarchy Process (AHP) method was employed to determine the weightiness of all factors. Results: A three-level factor framework was set up among which 20 factors in the third level were the index factors for HIV/AIDS prevention practice in CHSC. AHP indicated that the top six factors by weight coefficient size were manpower quality, manpower number, financial input, recognition of service providers, policy support, leadership of CHSCs, service environment, involvement of community organizations, skill level of service providers, training and resource input in CHSCs. Conclusion：It is highly advocated that health administrative department should render policy and resource supportability for HIV/AIDS prevention practice in CHSC. Meanwhile measures such as HIV/AIDS financial input, work team construction, technological support, training about HIV/AIDs prevention skill and occupational exposure prevention and involvement of community organizations should be taken to make the HIV/AIDS prevention services sustainable in CHSCs in the long run.

Key WordsHIV/AIDS Prevention; Community Health Service Center; Analytic Hierarchy Process

收稿日期(2015-07-16;编辑张晓莉)

通讯作者：吕繁，fanlv@vip.sina.com。

基金项目：国家自然科学基金“艾滋病抗逆转录病毒治疗的成本、疗效和预防作用的比较研究”，编号为71373008。

中图分类号R197.6

文献标识码ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.12.001