皮肌炎伴弥漫性大B细胞淋巴瘤一例

作者单位：510180 广州，广州市第一人民医院老年科

皮肌炎伴弥漫性大B细胞淋巴瘤一例

王樱姿刘丰

【摘要】皮肌炎是一种自身免疫性疾病，可累及全身多个器官，并且可伴发恶性肿瘤。弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤中最常见的一种类型，其临床表现和病理类型复杂多样，其中40%的患者可有结外表现。皮肌炎伴发DLBCL的报道少见，该例可为临床诊治提供更多思路。

【关键词】皮肌炎；弥漫性大B细胞；非霍奇金淋巴瘤

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.03.016

通讯作者，刘丰，E-mail：pfys1103@126.com

收稿日期：(2014-11-06)

Diffuse large B-cell lymphoma with dermatomyositis: one case reportWangYingzi，LiuFeng.DepartmentofGeriatrics,GuangzhouFirstPeople’sHospital,Guangzhou510180,China

Correspondingauthor,LiuFeng,E-mail:pfys1103@126.com

Abstract【】Dermatomyositis is an autoimmune disease involving with multiple systemic organs, and may be accompanied with malignant tumors. Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) is the most common type of non-Hodgkin lymphoma with complex clinical manifestations and pathological types. And 40% of DLBCL patients presented with extranodal manifestations. However, dermatomyositis complicated with DLBCL has been rarely reported. This report provides more evidence for clinical diagnosis and treatment of similar cases.

【Key words】Dermatomyositis; Diffuse large B-cell; Non-Hodgkin lymphoma

皮肌炎是一种自身免疫性疾病，其伴发恶性肿瘤已有报道，但病因仍不清楚[1]。皮肌炎伴发的恶性肿瘤以实体瘤较多见，如卵巢癌、肺癌、胃肠道肿瘤等，有文献指出皮肌炎也可伴发非霍奇金淋巴瘤，但是相对较少见[2]。笔者报告1例皮肌炎伴发弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的诊治经过，以期为该病的临床诊治提供更多思路。

病例资料

一、病史

患者，男，85岁，半月前开始无明显诱因出现前额红疹，渐发展到面部、颈项部、躯干前后、四肢皮肤等，以眼周为甚，表现为潮红，伴脱屑、瘙痒、颜面部水肿，皮疹无隆起或凹陷，无水泡等，期间于广州市皮肤病防治所门诊以抗过敏治疗，皮疹未见消退。2014年6月3日患者因“反复胸闷、心悸”就诊我科，患者既往有“冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、糖尿病、高血压病”等病史，无药物过敏史，无血液病史。

二、体格及实验室检查

体温36.8 ℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压135/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。颜面部浮肿，潮红，全身浅表淋巴结未扪及肿大，肺部听诊无啰音，心脏听诊心率106次/分，心律不齐，心音强弱不等，腹部无明显压痛及反跳痛，双下肢无明显水肿。实验室检查：血常规示单核细胞12.5%，其余均正常；血液生化示磷酸肌酸激酶(CK)6 992 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)778 U/L，体液免疫示IgE 1 881 ng/ml，其余正常。ESR 15 mm/h，非小细胞肺癌抗原-211、神经元特异性烯醇化酶，鳞状上皮癌抗原稍偏高。凝血四项(凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原)、心肌三项(CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白)、风湿三项(类风湿因子、抗链球菌溶血素、CRP)、自身抗体系列(抗JO-1抗体、抗SCL-70抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗双链DNA抗体、抗rRNP抗体、CENP B、组蛋白、抗核小体抗体、抗nRNP、Sm、抗核抗体)均阴性。

三、诊断和治疗

入院后予冠心病、糖尿病、高血压病等二级预防用药，针对患者皮肤症状，当即请皮肤科会诊，考虑“过敏性皮炎？皮肌炎？”，予抗过敏治疗1周后，效果不佳。6月10日再次请皮肤科会诊，建议行皮疹活组织检查(活检)，明确病理性质。腹部B超示右下腹腔髂总动脉周围多发性实性回声团，性质待查。患者有心房颤动病史，目前口服华法林抗凝，予改用磺达肝葵钠抗凝。6月13日肌电图提示肌源性损害。6月13日颈胸腹部增强CT检查示甲状腺左侧叶数个低密影，双侧颌下区及颈动脉鞘区多发小淋巴结。双上肺多发纤维、硬结灶，较大者位于右上肺结节，双下肺多发肺大泡。主动脉及冠状动脉硬化，考虑左前降支支架术后改变。纵隔内多发小淋巴结。肝右叶小囊肿。盆腔右侧髂血管旁多发肿大淋巴结，部分融合趋势，性质待定。诊断：皮肌炎？结节性甲状腺肿？腹膜后淋巴结肿？双肺硬结灶性质待定？转移瘤？ 6月16日风湿科、血液科会诊后，认为皮肤改变需除外恶性肿瘤，建议完善PET-CT检查及淋巴结活检等。住院过程中，患者渐出现上肢乏力、口腔溃疡、咽部疼痛等的症状。

2014年6月20日在暨南大学附属第一医院行PET-CT示：①右侧盆壁及腹膜后大血管旁(L2-L5水平)多发肿大淋巴结，糖代谢增高，考虑淋巴瘤可能；②右肺中叶、下叶及左肺上叶多发肺大泡，右肺尖多发纤维钙化灶，纵隔4R/7R/8L/10L数枚淋巴结，糖代谢增高，考虑炎性增生；③左肾小囊肿；④骨质疏松症，脊柱退行性改变，L4椎体轻度前滑脱，双侧骶髂关节所见，考虑强直性脊柱炎改变，L5/S1前缘糖代谢增高，考虑炎性病变。2014年6月27日在中山大学附属肿瘤医院行右髂血管旁肿物穿刺活检术，镜下见肿瘤细胞较大，胞浆丰富，空泡状，核圆形、椭圆形或不规则形，部分区域呈片状，部分区域呈小巢状排列，病理诊断为恶性肿瘤。根据淋巴结活检的免疫组织化学、原位杂交及特殊染色结果(见表1)，病变符合高侵袭性B细胞淋巴瘤，考虑为DLBCL，浆母细胞型。患者转肿瘤专科医院进一步治疗。患者因重症肺炎、感染性MODS(呼吸衰竭、心功能不全、急性肾功能衰竭)于2014年9月18日死亡。

表1

1例DLBCL患者淋巴结活检免疫组织化学、原位杂交及特殊染色结果

讨论

DLBCL是成人最常见的非霍奇金淋巴瘤，大约占非霍奇金淋巴瘤的31%～34%，亚洲国家一般大于40%。在中国DLBCL占非霍奇金淋巴瘤的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。DLBCL可发生于各个年龄阶段，多见于老年人，男性比女性略多，临床过程呈侵袭性[3]。DLBCL在临床表现、组织形态学、免疫表型和分子遗传学等方面表现出显著的异质性。从临床表现来看，DLBCL可发生于淋巴结、淋巴结外组织或器官，淋巴结侵犯最常见。超过40%的病例发生于淋巴结外组织或器官，以胃和回盲部多见[4]。该病也可原发于皮肤、中枢神经系统、骨、韦氏环、肝、脾、乳房、软组织、眼眶和睾丸等。

本例患者由于有心房颤动病史，一直在服用华法林，没有及时行皮疹活检，后来由于诊断的着眼点更多的放在了肿瘤上，以致最后未行皮疹活检，但是根据患者的皮肤临床表现、肌酶明显升高以及肌电图结果，“皮肌炎”的诊断基本成立。由于该患者以皮疹为首发症状，临床表现没有任何特异性，淋巴瘤的诊断容易漏诊。由于患者皮疹病程较短，淋巴结肿大发现也较晚，皮肌炎与淋巴瘤发生的先后顺序尚不明确。对于本例的皮肤症状可能是皮肌炎的表现，也可能是DLBCL与皮肌炎的共同表现。另外，LDH升高既是皮肌炎的血清型表现，也是判断非霍奇金淋巴瘤疗效及预后的一个重要指标，血清LDH升高，能够反映肿瘤增生性和肿瘤的负荷。资料显示，在非霍奇金淋巴瘤患者中，血清LDH水平均有不同程度增高[5]。此患者的血清LDL显著升高，在一定程度上对非霍奇金淋巴瘤有提示作用，值得注意。因此，对于皮肌炎的患者，特别是中老年人，应进行严格的肿瘤筛查，包括淋巴源性肿瘤，使患者能够得到尽可能早期的诊断，并接受治疗，提高生存率。

参考文献

[1]Airio A, Pukkala E, Isomäki H. Elevated cancer incidence in patients with dermatomyositis: a population based study. J Rheumatol，1995，22:1300-1303.

[2]Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, et al. Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-based study. Lancet，2001，357:96-100.

[3]Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol，1999，17:3835-3849.

[4]Katzenberger T, Lohr A, Schwarz S, et al. Genetic analysis of de novo CD5+diffuse large B-cell lymphomas suggests an origin from a somatically mutated CD5+progenitor B cell. Blood，2003，101:699-702.

[5]古爱虎，寇克韧，王勇，等. 非霍奇金淋巴瘤患者血清LDH与β2-MG检测及其临床意义. 中国临床新医学，2013，6:221-223.

(本文编辑：杨江瑜)