不同分娩方式产后盆底功能障碍分析及盆底肌力与产科分娩因素的相关性分析

作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院产科(杨秀华)；110001 沈阳，中国医科大学附属盛京医院急诊科(郭峰)

不同分娩方式产后盆底功能障碍分析及盆底肌力与产科分娩因素的相关性分析

杨秀华郭峰

【摘要】目的探讨不同分娩方式产后盆底功能障碍(PFD)的发生情况，分析盆底肌力异常与产科分娩因素的相关性。方法收集200例产后6~8周复查的足月初产妇，其中100例经阴道分娩的产妇为阴道分娩组，另100例剖宫产分娩产妇为剖宫产组，该组下设产程中剖宫产组和选择性剖宫产组各50例，通过徒手和机器检测盆底肌力，观察压力性尿失禁(SUI)和盆腔器官脱垂(POP)的发生情况，比较不同分娩方式产后PFD发生率的差异。结果产后6~8周，阴道分娩组、选择性剖宫产组和产程中剖宫产组产妇的盆底肌肉疲劳度及肌纤维肌力异常率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。Ⅰ类肌纤维异常与分娩前BMI有关(P<0.05)。妊娠期SUI总发生率为27%，产后SUI总发生率为9%；阴道分娩组的产后SUI发生率高于选择性剖宫产组(P=0.015)。产后POP总发生率为78%，阴道分娩组产妇在产后的阴道前、后壁脱垂发生率高于产程中剖宫产组及选择性剖宫产组(P均<0.017)。结论剖宫产不降低产妇盆底肌力异常的发生率，但在产后早期可降低SUI和POP的发生率。分娩前孕妇BMI是盆底I类肌纤维异常的相关因素，怀孕前及妊娠期应控制体质量。

【关键词】盆底功能；Ⅰ类肌纤维；Ⅱ类肌纤维；压力性尿失禁；盆腔器官脱垂

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.03.009

收稿日期：(2015-01-21)

Incidence of pelvic floor dysfunction and correlation analysis between pelvic floor muscle strength and delivery factors among different delivery methodsYangXiuhua,GuoFeng.DepartmentofObstetrics,theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the incidence of pelvic floor dysfunction (PFD) and analyze the correlation between abnormal pelvic floor muscle strength and related delivery factors after different methods of delivery. MethodsA total of 200 full-term pregnant women who were re-examined at 6-8 weeks after delivery were enrolled in this study including 100 patients in the vaginal birth group and 100 in the cesarean delivery group. All subjects with cesarean delivery were sub-grouped into the cesarean section during labor and elective cesarean delivery groups. Pelvic floor muscle strength was measured by palpation and equipments. The incidence of stress urinary incontinence (SUI) and pelvic organ prolapse (POP) was observed to compare the incidence of PFD among different methods of delivery. ResultsAt 6~8 weeks after delivery, the incidence of pelvic floor muscle fatigue and the rate of normal muscle fiber strength did not significantly differ among the vaginal birth, cesarean section during labor and elective cesarean delivery groups (all P>0.05). Prenatal maternal body mass index (BMI) was correlated with typeⅠmuscle fiber (P<0.05). The overall incidence of SUI during pregnancy was 27%, and postpartum SUI total incidence was 9%. The postpartum SUI total incidence in the vaginal birth group was higher than that in the cesarean section group (P=0.015). The overall incidence of POP was 78%. The incidence of POP in the vaginal birth group was significantly higher compared with those in the cesarean section during labor group and the cesarean section group (all P<0.017). ConclusionsCesarean section fails to reduce the incidence of abnormal pelvic floor muscle strength, whereas it decreases the incidence of SUI and POP during early postpartum. Prenatal maternal BMI is a factor correlated with postpartum pelvic floor muscle strength. Much attention should be paid to body weight control before and during pregnancy.

【Key words】Pelvic floor function; TypeⅠmuscle fiber; Type Ⅱ muscle fiber;

Stress urinary incontinence; Pelvic organ prolapsed

近年来，发生产后盆底功能障碍性疾病(PFD)的产妇逐渐增多。妊娠和分娩是削弱并损害盆底功能的主要危险因素[1]。会阴周围的神经损伤、结缔组织和盆底肌肉的伸展和断裂可能导致压力性尿失禁(SUI)、盆腔器官脱垂(POP)、下尿道排空不适感、性功能障碍和慢性疼痛等，其中最常见的是SUI，导致女性患者生活质量受到严重影响。本研究通过分析产后200例产妇盆底功能状况，探讨不同分娩方式产后PFD的发生情况及盆底肌力与产科分娩因素的相关性。

对象与方法

一 、研究对象

选取2012年4月至2014年2月在中国医科大学附属第一医院分娩并在产后6~8周复查的200例初产妇，将其分为2组，其中阴道分娩组100例，包括经阴道自然分娩者50例，低位产钳助产者50例；剖宫产组100例，包括选择性剖宫产50例，产程中急诊剖宫产50例。产妇年龄(28.5±3.5)岁，孕(39.0±1.2)周。检查当日患者均无阴道出血，排除妊娠期出现严重的合并症及并发症者，以及怀孕前有尿失禁史者。本研究经医院伦理委员会批准，并征得入组产妇的知情同意。

二、研究方法

产妇于产后6~8周复查，由同一位产科医生对产妇进行问卷调查，调查内容包括产妇年龄、分娩前BMI、妊娠及分娩情况、SUI及POP发生状况等。填妥问卷后，采用手指触诊检测盆底肌力，受检者取膀胱截石位，以Oxford骨盆底肌力评分系统进行评价盆底肌力。继而采用广州市杉山医疗器械实业有限公司提供的法国PHENIX U2低频神经肌肉刺激治疗仪测定盆底功能，评价指标包括疲劳度、阴道压力、Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力。

三、评价标准

1. 盆底肌力

依据盆底肌肉收缩能力计0~5分：①毫无收缩为0分；②微有抽动为1分；③微弱收缩为2分；④轻度压迫及内缩上提感为3分；⑤收缩正常，可抗阻力，手指向下压时可感受到收缩为4分；⑥强力收缩，强而有力的压迫手指为5分。盆底肌力下降的标准为Oxford评分≤3分。

2. 盆底功能

良好的盆底肌能够迅速完成收缩或持续一段时间，如果盆底肌因某种原因受到损伤，则无法完成某些动作，此时盆底电生理指标下降，即Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力下降。根据盆底肌力筛查方法，正常Ⅰ类肌纤维肌力是指用最大阴道收缩力的40%能够在6 s内持续收缩5 s；正常Ⅱ类肌纤维肌力指在15 s内，能够用最大阴道收缩力连续收缩5次并持续1 s后休息2 s。其中Ⅰ类肌纤维肌力分为0、1、2、3、4、5级共6个级别，检测时嘱产妇持续收缩盆底肌至最大值的40%，0级为持续0 s，Ⅰ级为持续1 s，Ⅱ级为持续2 s，Ⅲ级为持续3 s，Ⅳ级为持续4 s，Ⅴ级为持续5 s或大于5 s；Ⅱ类分为1、2、3、4、5共5个级别，检测时嘱产妇用最大力且最快速度收缩阴道后迅速放松，1级为1次，2级为2次，3级为3次，4级为4次，5级为5次。肌力≤3级为盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力下降[2]。盆底肌的疲劳度正常为0%，负值为异常。阴道动态压力正常标准是80~150 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，低于80 cm H2O为异常。

3. SUI

SUI指在运动、打喷嚏或咳嗽等腹压骤然增加的情况下有尿液不自主的流出。

4. POP

POP采用国际上的POP-Q分期诊断标准，根据脱垂情况分为0-Ⅳ期。

四、 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件包处理数据。计数资料的组间比较采用χ2检验；等级资料行秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义，多组间两两比较采用Bonferroni法校正，即P<0.05/3=0.017为差异有统计学意义。

结果

一、不同分娩方式下产妇的产后盆底肌力及盆底功能比较

200例产妇在产后6~8周的复查中，盆底肌力异常122例(61%)，阴道压力异常143例(72%)，盆底肌疲劳度Ⅰ类肌纤维肌力异常90例(45%)，Ⅱ类肌纤维肌力异常24例(12%)。阴道分娩组、选择性剖宫产组与产程中剖宫产组的盆底肌力、阴道压力、肌纤维肌力异常率在组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

二、阴道分娩产妇中影响肌纤维肌力的产科因素

100例阴道分娩产妇中，单因素分析示年龄、新生儿体质量、产程、是否产钳助产均与Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力下降无关(P均>0.05)；分娩前BMI与Ⅱ类肌纤维肌力下降无关(P>0.05)，但与Ⅰ类肌纤维肌力下降有关(P<0.05)，见表2。

表1

不同分娩方式下的产后盆底肌力及盆底功能比较　例(%)

表2

阴道分娩产妇中不同产科因素对Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力下降的单因素分析　例(%)

三、3组产妇在妊娠期及产后的SUI发生率比较

200例产妇中，在妊娠期发生SUI 53例(27%)，阴道分娩组、产程中剖宫产组和选择性剖宫产组妊娠期 SUI 发生率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；53例妊娠SUI中，发生在妊娠晚期42例(79%)。产后发生SUI 18例(9%)，其中SUI 症状由妊娠期持续至产后者7例，占产后SUI的39%，3组产后SUI发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中阴道分娩组的产后SUI发生率高于选择性剖宫产组(χ2=5.912，P=0.015)，其余组间两两比较差异均无统计学意义(P均>0.017)，见表3。

四、产后3组产妇的POP发生情况比较

200例产妇中，在产后发生阴道前壁脱垂153例(77%)、阴道后壁脱垂40例(20%)、子宫脱垂25例(13%)，POP总发生率为78%(156/200)，POP-Q分期0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别有44例(22%)、101例(51%)、53例(27%)、2例(1%)。与产程中剖宫产组及选择性剖宫产组相比，阴道分娩组产妇在产后的阴道前、后壁脱垂发生率及POP-Q分期更高(P均<0.017)；3组产妇产后的子宫脱垂发生率相近(P>0.05)，见表4。

表3

3组产妇在妊娠期及产后的SUI发生率比较　例(%)

表4

讨论

盆底肌肉包括以肛提肌为主的深层肌肉和以会阴浅横肌为主的浅层肌肉。PFD患者首先出现盆底肌力下降，因此PFD早期诊断指标是Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力的改变。其中Ⅰ类肌纤维(慢收缩纤维)存在于深层肌肉，虽然易疲劳，但其通过紧张性收缩维持持续张力，且作用时间较长；Ⅱ类肌纤维(快收缩纤维)存在于浅层肌肉，更易疲劳，是阶段性收缩，主要维持反射和自主收缩功能，快速、简捷、有力是Ⅱ类肌纤维的特点。维持控尿的主要因素是尿道外括约肌，其收缩速度虽慢却能长时间维持一定张力。SUI的病理基础是肌纤维在分娩过程中受到了不同程度的损伤。通过刺激神经肌肉的生物反馈治疗仪，不仅能了解肌纤维受损的程度，还能知道哪类肌纤维损伤，与此同时应用简便的Oxford评分法评估盆底肌力，可共同评估产后盆底功能。本研究中，部分阴道分娩及剖宫产产妇中出现产后盆底肌力、阴道压力下降及盆底肌疲劳度异常，但3组间比较差异无统计学意义，提示无论何种分娩方式均已对盆底肌肉功能造成一定影响，不同程度地造成盆底功能障碍[3]。究其原因，可能是：①妊娠期子宫逐渐增大，盆底组织因受到子宫重力的牵拉而受到了不同程度的损伤；②妊娠期各种激素如雌激素等的改变也会影响胶原在结缔组织的代谢，削弱了盆底肌组织；③盆底承受力受妊娠影响，加上孕妇的特殊体位如向前突起的腰部和向前下突起的腹部，使产妇盆底组织受到长时间的压力，导致盆底肌在收缩时阴道最大压力下降。由于上述因素的长期作用，肌纤维便出现异常，当肌力达到3级以下时就可能会出现SUI、POP等症状。

有研究指出，盆底肌功能受损的唯一危险因素是分娩前BMI，BMI小于25 kg/m2能预防尿失禁发生[4]。本研究显示，分娩前BMI与Ⅰ类肌纤维肌力呈负相关，即BMI越高的产妇其肌力等级越低。造成分娩前BMI过高有2种情况，即产妇在怀孕前BMI过高或妊娠期体质量增加过多，因此建议育龄妇女应在怀孕前和整个妊娠期注意将体质量控制在合理范围内，否则将造成产后盆底功能下降。妊娠期的体质量控制对保护盆底功能有重要意义，对此应加强宣教。

产后最常见的PFD是SUI。本研究中，妊娠期SUI发生率为27%，与既往文献报道一致[5]。这可能由于妊娠本身可对盆底支持组织产生损伤，破坏尿道周围组织支撑力，使尿道的控尿功能下降，继而导致妊娠期SUI的发生[6]。本研究中产后SUI发生率下降，为9%，其中阴道分娩组的产后SUI发生率高于选择性剖宫产组。陈娟等[7]通过对100例产妇在产后6~8周行压迫实验和超声检查结果显示，选择性剖宫产和阴道分娩相比，SUI发生率降低，其差异具有统计学意义，与本研究结果一致, 说明选择性剖宫产对盆底支持组织的损伤较小。折瑞莲等[8]通过神经电生理研究发现，阴道分娩和选择性剖宫产相比，盆底肌肉组织去神经支配和阴部神经更易受损。研究结果提示，和阴道分娩相比，剖宫产产妇产后SUI发生率较低，从某种程度上可以说产后PFD的保护因素是剖宫产，但由于妊娠本身即可造成PFD，剖宫产长时间之后盆底功能仍有可能发生障碍，仍有发生SUI的可能。

与SUI关系密切且往往同时存在的还包括阴道前、后壁和子宫脱垂。本研究显示，所有产妇阴道前壁、后壁和子宫脱垂的发生率分别为77%、20%和13%。尽管发生率较低，但在其他危险因素作用下很可能进展为更为严重的POP，除非及时、有效地进行盆底康复锻炼和治疗。由于绝大多数患者不同意在妊娠期行POP-Q评分，因此本研究未有评估妊娠期POP发生情况。本研究显示，阴道分娩产后6~8周POP-Q评分中0级者占5%，Ⅰ级者占48%，Ⅱ级者占45%，Ⅲ级者占2%。Wai等[9]通过多通道泌尿动力学设备和POP-Q评分对初产妇阴道分娩后3个月研究发现，在评价的128例产妇中，0级4.7%，Ⅰ级39%，Ⅱ级56%，Ⅲ级0%，与本研究基本一致。另外，本研究中产后POP发生率为77%，阴道分娩组发生率较高(P<0.05)。这一结果与Elenskaia等[10]的研究一致，原因可能是和剖宫产相比，阴道分娩增加了盆腔器官的移动性，其研究人员对182名产妇在妊娠中期、产后14周、产后1年及产后5年通过客观的POP-Q评分及主观的调查问卷分析得出，在成功随访5年的97名(53.3%)妇女中，阴道分娩者在所有研究的时间点其POP-Q评分等级均下降，而剖宫产者仅在产后14周短暂下降，阴道分娩者脱垂症状在产后14周(P<0.001)和产后1年(P=0.006)加重，而剖宫产后无明显脱垂症状。同样，Gyhagen等[11]发现阴道分娩产后20年POP的发生率是剖宫产的2倍，而产程中剖宫产和选择性剖宫产比较差异无统计学意义。

综上所述，妊娠和分娩本身造成了某些产妇产后PFD的发生，其Oxford评分、疲劳度、阴道最大压力及盆底肌力有所下降，随之而来的是发生了产后SUI和POP，严重影响女性的身心健康和生活质量，因此有必要对所有孕妇在孕期进行宣教，并在产后及时筛查有盆底功能障碍的产妇，针对这些产妇进行产后盆底康复治疗。由于本研究仅对产后6~8周产妇进行研究，且各分娩方式产妇样本量较小，尚需扩大样本进一步研究。

参考文献

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[10]Elenskaia K, Thakar R, Sultan AH, et al. Effect of childbirth on pelvic organ support and quality of life: a longitudinalcohort study. Int Urogynecol J, 2013, 24:927-937.

[11]Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, et al. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG, 2013,120:152-160.

(本文编辑：林燕薇)

临床研究论著