新版高血压指南解读及启示

述评

作者单位：100034 北京，北京大学第一医院心内科

新版高血压指南解读及启示

于扬霍勇

【摘要】2013年，欧洲高血压学会与欧洲心脏病学会(ESH/ESC)联合发布了《2013版动脉高血压管理指南》，同年，第8届美国联合国家委员会(JNC 8)《2014成人高血压管理指南》发布。欧美高血压指南的相继发布给高血压病领域的研究带来了新的信息、新的争议，同时也为我国今后高血压指南的修订带来了很多思考和启示。

【关键词】高血压病；指南；循证医学；治疗

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.03.001

通讯作者，霍勇，E-mail：huoyong@263.net.cn

作者简介：通讯霍勇，主任医师、教授、博士生导师、美国心脏病学院院士。现任北京大学第一医院心内科及心脏中心主任，兼任亚太心脏协会主席、亚太介入心脏病学会秘书长、中华医学会心血管病学分会主任委员、世界华人医师协会副主席、世界华人医师协会心血管医师协会主席、国家心血管病专家委员会第1届委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会前任会长、中华医学会心血管介入治疗培训中心主任、北京大学医学部心血管内科学系主任、卫生和计划生育委员会心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组组长、卫生和计划生育委员会心血管内科专科医师考试专家委员会主任委员、卫生和计划生育委员会合理用药专家委员会心血管药物专业组组长，担任《中国介入心脏病学杂志》、《中国医学前沿杂志(电子版)》、《美国心脏病学院杂志介入分册(中文版)》等多种期刊主编，民进中央委员、民进中央科技医卫委员会副主任、民进市委科技医卫委员会副主任、西城医卫联合支部主任、全国政协委员等。长期从事心内科医疗、教学及科研工作，对心血管疑难、重症病的诊治具有丰富的临床经验和娴熟的技能，擅长于冠心病的介入治疗，主要研究方向为冠心病介入治疗及术后再狭窄的形成机制，并以主要参加者先后获卫生部、国家科委科技进步奖2项。获中华医学会二等奖2项，获第8届“中国医师奖”、“第13届吴阶平—保罗·杨森医学药学奖”、“吴阶平创新奖”、第10届Lumen Global“年度成就奖”及华夏医学科技奖一等奖等。承担国家攻关课题和“八六三”课题各1项,牵头国家“十一五”、“十二五”科技支撑计划课题等5项。已现已指导14名硕士研究生、44名博士研究生、2名博士后，发表学术论文260余篇，主编学术专著40部。

收稿日期：(2014-11-06)

The interpretation of new hypertension guidelinesYuYang,HuoYong.PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

Correspondingauthor,HuoYong,E-mail：huoyong@263.net.cn

Abstract【】Recently, the European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) issued the “2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension”. In the same year, “2014 Evidence-based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)” was also issued. These newly-released guidelines add novel information and controversy, and offer new inspiration and thinking for Chinese hypertension guideline.

【Key words】Hypertension; Guideline; Evidence-based medicine; Treatment

高血压病是一种常见疾病，如果不能早期发现和治疗，容易引发心血管事件、脑卒中、肾功能衰竭甚至死亡。高血压指南帮助医生治疗高血压病患者，为临床治疗提供依据。2013年，欧洲高血压学会与欧洲心脏病学会(ESH/ESC)联合发布了《2013版动脉高血压管理指南》，同年，第8届美国联合国家委员会(JNC 8)的《2014成人高血压管理指南》发布，以下简称JNC 8。本文对欧洲高血压指南及JNC 8对我国指南修订的启示进行阐述。

一、 新指南的变化

由欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏病学会(ESC)发布的2013版动脉高血压管理指南进一步强调了动态血压和家庭自测血压的重要性，再次强调在进行总体心血管风险评估时，应综合血压水平、心血管危险因素、靶器官损害及伴随的临床并发症[1-2]。因此，仍保留了低危、中危、高危以及极高危的危险分层方法。对于开始降压治疗的时机，新版欧洲指南建议对于正常血压高值(130～139 /85～89 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)的患者，无论其危险分层如何，均不建议进行降压药物治疗；对于2级和3级高血压病患者或具有高度心血管风险的1级高血压病患者应尽早开始药物治疗；对于具有低度或中度心血管风险的1级高血压病患者应首先进行生活方式改善，如不能坚持或效果欠佳时可开始药物治疗。人群血压的控制目标值应在140/90 mm Hg以下，糖尿病患者血压应控制在140/85 mm Hg以下；80岁以上老年高血压病患者，推荐收缩压降至140～150 mm Hg 之间，如患者身体状态良好且可以耐受，可以考虑收缩压降至140 mm Hg以下。对于降压药物的选择仍然建议利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、β受体阻断药、ACEI、ARB均可作为抗高血压病的初始及维持用药，不同的药物适用于不同的人群，应针对性地个体化治疗，但不作任何排序。

与以往指南不同的是，JNC 8对循证证据严格把关，仅以随机对照试验作为主要的文献回顾；此外，并没有强调整体心血管风险，也没有细化诊断和分类，但实用性较强，便于临床医生实际操作[3]。JNC 8主要回答了3个问题：何时开始启动降压治疗? 降压的目标值? 用什么药物降压? 对于≥60岁不合并糖尿病和慢性肾脏病的老年患者，起始及降压目标值设定为150/90 mm Hg，其他所有患者的起始和降压目标值均设定为140/90 mm Hg。在降压药物的选择方面，JNC 8较JNC 7和其他现行指南有较大的突破，提出了4类药物(噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB)，将β受体阻断药排除在常规的药物治疗之外[4]。在药物治疗方面的另一特点是基于人种的不同：在美国，黑种人比例相对较高，而黑种人的高血压病更易发生靶器官损害，同时对ACEI/ARB的治疗敏感性稍差，因此JNC 8将患者分为黑种人和非黑种人加以区别对待治疗，提出黑种人优先应用的降压药物是利尿剂和CCB。

二、 降压目标值和降压药物的选择

1.降压目标值设定的不同

就欧洲指南而言，无明确证据显示，对于欧美的人群，积极的降压治疗(<130/80 mm Hg)获益。因此，根据欧洲高血压病和相关疾病的流行状况以及危险评估标准所制定的血压控制目标值推荐：糖尿病等高危患者为小于140/90 mm Hg或140/85 mm Hg，还是有其合理性的。JNC 8则看似较JNC 7放宽了血压控制的目标值，建议除了60岁以上不合并糖尿病和慢性肾脏病的老年人外，所有高血压病人群的目标血压均<140/90 mm Hg。但JNC 8这一变化深层次的理念是便于医生更好、更广泛地在临床工作中实施。但是，此次JNC 8的发布并没有涉及特殊类型的高血压病(心力衰竭、冠心病、脑卒中、难治性高血压病等)，对80岁以上人群未单独设定降压目标值。对于临床医生而言，不能只是简单的理解为降压目标值“放宽”了，因此对一些需要将血压目标值控制的更低一些才可以获益的患者不再联合用药使血压进一步下降。因为对于降压治疗而言，个体化治疗方案的选择是非常关键的。

2.选择降压药物的不同

与欧洲指南不同，JNC 8未将β受体阻断药作为一线用药推荐，主要原因是在LIEF研究中，ARB组复合终点(包括心血管疾病死亡、心肌梗死、脑卒中)发生率低于β受体阻断药组[5]。我们知道LIEF研究本身入选的是高血压病伴左心室肥厚的特殊人群，而其中主要使用的β受体阻断药是阿替洛尔，同时有>60%的患者联合了利尿剂，这一试验在药物选择和药物联合上本身就存在争议，且阿替洛尔作为水溶性β受体阻断药，虽然能够降低血压，但已被证实不具备心脏保护作用。交感神经过度激活是高血压病重要的发病机制之一，MAPHY、UKPDS等多项大规模临床试验循证医学证据表明，β受体阻断药具有明确的降压疗效和心血管保护作用，能改善高血压病患者的长期临床转归。近年来，具有血管扩张作用的β受体阻断药已广泛应用于临床治疗，并且有显著减少心血管病事件的循证医学证据。因此，阿替洛尔疗效不佳的结论，不能简单地类推至其他β受体阻断药。β受体阻断药适用于冠心病、心力衰竭的高血压病人群，而JNC 8并未涉及上述特殊人群。因此，降压药物的选择应针对临床人群的特征，对于高血压病合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心房颤动等患者的治疗，仍应推荐使用β受体阻断药。

三、 对我国指南修订的启示

长期以来，关于降压目标值是否存在J型曲线的讨论很多，目前研究发现心脏事件与舒张压之间存在J型曲线关系，但是尚未有研究证实血压与脑卒中或收缩压与心脏事件之间存在J型曲线关系。欧洲、中国和美国正在进行的ESH-CHL-SHOT 研究(脑卒中后患者最佳血压控制方案)正是希望可以回答高危人群的理想血压控制目标问题。目前,美国和欧洲指南都趋向于将目标值设定在140/90 mm Hg。我国高血压病患者的饮食结构、发病特点等与西方有显著差异，不能照搬国外的试验结论。在我国，居民盐摄入量普遍高于欧美国家，盐敏感性高血压病患者所占比例更高，我国有较高比例的高血压病患者伴有高同型半胱氨酸血症，而同型半胱氨酸升高水平又与脑卒中风险呈正相关。中国是脑卒中大国，发生率远高于西方国家，尽管冠心病的发生率有上升趋势，但脑卒中仍是我国高血压病人群最主要的并发症[6]。此外，近年来合并血糖异常以及脂代谢紊乱的高血压病患者比例也在逐年增高。因此，我们更应强调降压治疗的个体化，除了血压水平，还要关注患者的心血管危险因素、靶器官损害及伴随的临床并发症等心血管总体风险。140/90 mm Hg只能作为最基本的降压目标，对于高血压病合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭等高危人群，如能够耐受，可以考虑降至130/80 mm Hg以下。同时，对于高血压病患者应采取综合干预的措施：如有效控制食盐摄入量；治疗糖脂代谢异常；对伴有血同型半胱氨酸升高的高血压病人群，降压同时补充叶酸等。在药物治疗方面，噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB以及β受体阻断药5大类降压药物各有优点，药物之间的总体差别不大，无论是单药治疗还是联合用药或使用固定复方制剂，均应依据中国人群的高血压病特点以及患者合并的临床并发症等选择最佳的个体化治疗药物[7]。因为降低血压才是减少心脑血管并发症的关键。当前，我国高血压病患者的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低，尤其是农村或边远地区。此外，尚需更多国人自己的临床试验提供证据，不能简单套用国外临床试验的结论。因此，现阶段的中国高血压指南立足于国情，综合考虑了上述多方面的因素。而JNC 8对治疗流程的简化是以可实施性为指导理念，从临床急需解决的问题作为突破口，这种“化繁为简”的模式在我国指南修订时是值得借鉴的。

参考文献

[1]Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al.2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J，2013，34:2159-2219.

[2]Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, et al. Thresholds for pulse wave velocity, urine albumin creatinine ratio and left ventricular mass index using SCORE, Framingham and ESH/ESC risk charts. J Hypertens，2012，30:1928-1936.

[3]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA，2014，311:507-520.

[4]Cuddy ML.Treatment of hypertension: guidelines from JNC 7 (the seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 1). J Pract Nurs，2005，55:17-21.

[5]Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet，2002，359:1004-1010.

[6]Wang X, Qin X, Demirtas H, et al. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis. Lancet，2007，369:1876-1882.

[7]Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration1, Turnbull F, Neal B, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomized trials. BMJ，2008，336:1121-1123.

(本文编辑：杨江瑜)

综述