经皮冠状动脉介入治疗与溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死的疗效比较

冯刚

[关键词]经皮冠状动脉介入；溶栓；急性ST段抬高心肌梗死

中图分类号：R543.3+1

文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2015）03-0227-02

急性ST段抬高型心肌梗死（ST sernent elevationacute myocardial infarction，STEMI）是一种较为常见的临床急性病症，严重威胁人类的生命健康。早期再灌注治疗是挽救STEMI患者生命、改善其预后及生存质量的重要手段。大量临床研究表明，采取早期再灌注治疗可大幅度降低STEMI患者的死亡率并显著改善幸存者的心功能。再灌注治疗方法主要包括直接经皮冠状动脉介入治疗和溶栓治疗。本文通过对81例STEMI患者行直接PCI治疗或溶栓治疗的临床观察，探讨直接PCI治疗和溶栓治疗对STE-MI的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2012年1月至2014年1月间在我院心血管内科临床确诊为急性ST段抬高型心肌梗死患者81例作为研究对象。其中直接行PCI组32例，男25例，女7例，年龄（60.20±10.11）岁；溶栓组49例，男38例，女11例，年龄（60.81+ 11.12）岁。入选标准：急性心肌梗死（AMI）的标准参考《急性心肌梗死诊断和治疗指南》，符合下列三条中的两条就确诊为AMI。（1）缺血性胸痛≥30min，服硝酸甘油未缓解；（2）心电图出现ST-T动态演变；（3）心肌坏死血清标记物CK-MB或者cTnl超正常两倍。排除标准：（1）有心肌梗死病史；（2）有慢性心功能不全病史；（3）有肝肾功能不全病史；（4）有脑卒中病史。

1.2 直接行PCI治疗：家属术前签署知情同意书。取右桡动脉或者股动脉为冠状动脉造影（ CAG）径路，心源性休克的患者需先行主动脉球囊反搏术，待心功能好转后再施行手术。CAG前常规静脉内注射肝素钠30001U，行左右冠状动脉造影，确定梗死相关血管（IRA）。急诊PCI前静脉内再注射肝素钠lOOIU/kg，采取PTCA+支架或者直接支架方式仅干预IRA。急诊PCI疗效判断：（1）血管造影成功标准：完成左右冠状动脉造影，确定IRA； （2）手术成功标准：在血管造影成功基础上，介入干预开通IRA，使其前向血流达到TIMI 3级。术前、术中和术后酌情使用GPⅡb和Ⅲa受体拮抗剂，并同时服用氯吡格雷75mg/d，阿司匹林300mg/d和其他冠心病预防药物。

1.3 溶栓治疗：在确诊为STEMI并符合溶栓治疗且经家属签署知情同意书后，立即予以重组链激酶150万单位注入lOOml 0.9%氯化钠注射液中，并在0.5h内滴注完毕。溶栓再通标准：据冠脉造影直接判断，或者依据以下几点判断：（1）心电图ST段回落指数（STR）于2h内回降50%；（2）2h内胸痛基本消失；（3）2h内出现再灌注心率失常；（4）血清CK-MB酶峰值提前出现。溶栓治疗后给予低分子肝素钙50001U，腹壁皮下注射，每天2次，5～7d，同时服用氯吡格雷75mg/d，阿司匹林300mg/d和其他冠心病预防药物。

1.4 观察指标：年龄、性别、高血压病、糖尿病、血脂及吸烟等。临床疗效评价指标：心肌梗死相关血管再通率、STR≥50%、2周时左心室舒张期内径（LVDD）及左心室射血分数（LVEF）、心力衰竭发生率、心肌梗死后心绞痛、非致死性再次心肌梗死、死亡。

1.5 统计学处理：采用SPSS17.O版统计软件进行实验数据统计。计量数据以（ ±s）表示，均数组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间率的比较采用X2检验及Fisher's精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 STEMI患者一般资料比较：两组患者在年龄、性别、高脂血症、吸烟史、糖尿病史、高血压史及心肌梗死部位差异等无统计学意义（P>0.05）。

2.2 疗效比较：直接行PCI组血管再通率高于溶栓组（P<0.01），STR≥50%率高于溶栓组（P<0.01），再次心肌梗死、心肌梗死后心绞痛、心力衰竭发生率低于溶栓组（P<0.05），见表2。

3 讨论

有研究表明，无论采用直接行PCI治疗还是溶栓治疗，只要能够迅速恢复梗死的动脉血流，就能够显著降低STEMI患者的死亡率和致残率，所以尽快再通闭塞的冠状动脉是治疗急性心肌梗死的关键。采用溶栓治疗可以在很短时间内有效的恢复冠脉前向血流，使得梗死12h内溶栓临床再通率达到60%～80%，但其中仅50%达到TIMI l～3级血流标准，而且溶栓治疗的效果呈现时间依赖性，随时间延长而减弱，并可导致出血并发症。此外，溶栓治疗有严重的残余狭窄，破裂的动脉粥样斑块不稳定，所以实际上只有1/4左右的患者能够达到充分持久的再通，大部分患者都会发生梗后心绞痛及再梗的现象，而且有些患者因有溶栓禁忌证而不能接受溶栓治疗。相比直接行PCI治疗，对梗死动脉开通的效果不会随时间延长而减弱，如果STEMI患者有溶栓禁忌证，直接行PCI治疗是一种更为安全有效的再灌注治疗。在本研究中，PCI组梗死血管再通率显著高于溶栓组，心肌梗死后心绞痛发生率也明显低于溶栓组。评估再灌注治疗早期（治疗后60～90min）效果十分重要。有研究表明，ST段回落率是评价心肌再灌注的重要指标，STR≥50%提示心肌灌注良好。本文直接PCI治疗急性心肌梗死再灌注较溶栓治疗效果好，能够有效减少心肌的损害、改善左心室的功能。

综上所述，本文对于急性STEMI患者，直接PCI整体疗效优于溶栓治疗，应作为STEMI思者的首选再灌注策略，由于医疗卫生条件限制，一部分患者无法及时接受直接PCI治疗。2010年欧洲心肌血运重建指南建议，对于溶栓成功的患者，应在24h内转院行冠脉造影，有条件的医院应选择直接PCI作为首选治疗，从而提高疗效，改善预后，降低死亡率。endprint