急诊不典型脑出血60例临床观察

朱传明

[关键词]不典型脑出血；急诊；临床表现；诊断

中图分类号：R743.3 文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2015）03-0252-02

急诊脑出血约80%发生于基底节区，典型脑出血患者临床表现大多数有乏力或瘫痪、肢体一侧骤然麻木、口角歪斜、言语不清、头痛明显、呕吐、意识不清、无法控制排便功能、恶心、呕吐、头痛等症状。不典型脑出血则是指脑出血病患在发病时，患者临床表现较为多样化、不确定性，且其症状不明显，特别在急诊特定环境下，往往因为颅内非典型部位出血或血量少或其他因素而表现不典型，极易造成误诊或漏诊。在本院急诊病区发现不典型脑出血患者60例，进行统计回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：收集本院2010年6月至2013年6月住院的不典型脑出血病例60例，均符合第二届全国脑血管病学术会议修订诊断标准[2]。其中男42例，女18例，年龄47～80岁，平均（68.10+11.09）岁。既往有高血压病史者50例，活动状态下发病者36例，无明显诱因24例。就诊时间：出血后8小时就诊46例，12小时内就诊11例，24小时内就诊3例。

1.2 临床表现：首发症状分别为头晕、旋转；表情淡

异常；发作性抽搐；后枕部疼痛。常规查体：神志清楚、精神软、双瞳孔等大等圆、对光及调节反射正常、颈软、伸舌居中、心肺听诊无殊、四肢活动正常、病理征未引出。

1.3 急诊处理：患者入科后，根据病史、体检及常规检验不能明确诊断，均给予头颅CT或头颅磁共振扫描明确，颅内出血量均少，约5～lOml，尢手术适应证，治疗主要脱水降颅压，营养神经等对症支持治疗。

2 结果

本组60例患者首发症状和体征不典型，均由头颅CT确诊，出血量少约5～lOml。病灶以小脑半球出血为多见47例，脑桥出血5例，大脑皮质出血气例，原发性脑室出血2例及延髓出血1例。首发症状为头晕或眩晕49例，表情淡漠5例，精神异常2例，癫痫3例，后枕部隐痛1例。

3 讨论

脑出血是指由于高血压等原因发病引起的脑内出血症，是脑中风的常见类型，其发病率与患者年龄呈正相关。大多数脑出血患者表现为不同程度的偏瘫、神经失语等症状，各项临床症状的典型性较高。脑出血也是急诊科常见的急诊，大多数急性脑出血发生的部位是在大脑半球，包括有典型的脑出血和非典型脑出血两种，典型的发病特点：如在活动状态下，急性起病，头痛、恶心、呕吐，甚至伴意识障碍等脑组织功能障碍表现；查体：额纹变浅、伸舌歪斜、偏盲、失语、一侧肢体偏瘫、感觉障碍、病理征阳性。非典型脑出血发生在大脑半球以外，如脑室出血、脑干出血、小脑出血等，发病无明显特点，无明显颅高压等脑出血特征性临床表现，很容易发生误诊或漏诊、误治。脑出血急性期死亡率高、进展快、病情重、预后差。急性的不典型脑出血如果能及时早期诊断和治疗，对降低死亡率和早期康复是非常重要的，同时也可避免不必要的纠纷。本组不典型急诊脑出血60例临床探析：年龄偏高为主；既往病史以高血压为多见；出血部位特殊以小脑半球居多，出血量以5～lOml为主。小脑出血常常缺乏特异性，据统计，出现小脑体征者如共济失调、眼球震颤等，仅约占小脑出血的50%，给早期诊断带来了困难，而且出血量少，临床表现又不典型，急诊值班医师临床经验不够；老年患者又多因高血压、动脉硬化微小动脉瘤破裂出血，速度慢，同时大多伴有脑萎缩、脑室扩大，故可缓冲脑水肿引起的颅内压增高，致使头痛、呕吐症状不典型；出血如影响到椎基底动脉供血，则出现头晕、视物旋转、恶心、呕吐；而脑叶出血部位大多处于大脑的边缘叶，如病灶和水肿带未累及皮质脊髓束，可以不出现偏瘫，但可以出现精神症状等；延髓出血可以出现颈枕部疼痛等。本组病例脑出血大多数老年患者、出血量又少、症状不典型；再加年轻急诊医师临床经验不够，对脑出血不典型症状识别困难或专科查体不详细，只考虑了急性脑出血的常见典型症状、典型体征，故容易漏诊或误诊。另外对于这类不典型患者相对与典型脑出血急性期病情即达到高峰是不一致的，因为病情往往存在进展，故也容易造成漏诊。

综上所述，脑出血患者易漏诊、误诊的主要原因有：①出血量少，5～lOml，对脑功能影响小；②出血部位特殊，在脑的非重要功能区；③出血未破入脑室及蛛网膜下腔，无脑膜刺激征；④出血虽在脑室或蛛网膜下腔，但出血量小或出血时间短，脑膜刺激征不明显；⑤颅压高不显著等原因导致临床症状不典型或相对较轻，在CT检查前易误诊。近年来，非典型病例的报告越来越多，临床表现常缺乏与病变部位相应的典型体征。因此，对于可疑脑血管病患者，行头颅CT、MRI、腰椎穿刺术等检查，对避免漏诊、误诊是必不可少的。临床上如遇到一些不典型颅内出血患者，急诊医师思维要广，病史要问详细，神经系统检查要全面，尽早进行头颅CT或头颅磁共振检查，必要时可请神经专科会诊协助诊断。CT为脑出血的首选检查方法。表现为均匀一致高密度区，呈圆形或卵圆形，边缘清楚，CT值约为50～80Hu。血肿周围常有一低密度环影，与血肿内血块回缩以及与血肿压迫周围脑组织造成缺血、坏死、水肿有关。头颅磁共振可发现CT不能确定的脑干或小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能确认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象，对于明确诊断与治疗和减少纠纷是非常有重要意义。endprint