轻型缺血性卒中TOAST分型及静脉溶栓的研究

朱海暴++++++杨静++++++沈永玲++++++齐丽敏++++++冯丽++++++张冠文++++++桑晓一++++++程瑞年

[摘要] 目的 评测轻型缺血性卒中TOAST各亚型rt-PA静脉溶栓治疗的安全性和短期预后。 方法 选取承德市中心医院2013年11月～2016年1月收治的256例轻型缺血性卒中患者，其中136例接受rt-PA静脉溶栓（静脉溶栓组），120例接受口服药物治疗（未溶栓组），并对两组患者进行TOAST病因分型。治疗90 d后评测NIHSS评分、改良Rankin量表评分（mRS），其中NIHSS评分0～1分、mRS为0～1分者定义为良好结局，并比较两组患者90 d内脑出血率、死亡率和复发率。 结果 静脉溶栓组患者良好结局的比例明显高于未溶栓组（P < 0.05），复发率明显低于未溶栓组（P < 0.05）。其中，大动脉粥样硬化型（LAA）亚组患者接受静脉溶栓良好结局的比例明显高于未溶栓者（P < 0.05），其脑梗死复发率明显降低（P < 0.05）。 结论 rt-PA静脉溶栓治疗可提高轻型缺血性卒中，尤其是LAA型患者90 d内良好结局的比例，减少复发率，安全性可。

[关键词] 轻型缺血性卒中；重组组织型纤溶酶原激活剂；溶栓治疗；TOAST分型

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（b）-0056-04

[Abstract] Objective To analysis safety and short-term prognosis of rt-PA intravenous thrombolysis treatment in different TOAST subtype of minor ischaemic stroke. Methods From November 2013 to January 2016， 256 patients with mild ischaemic stroke in Chengde Central Hospital were selected. 136 patients were treated with rt-PA intravenous thrombolysis （intravenous thrombolysis group）， and 120 patients were treated with oral drugs （non thrombolysis group）， the patients in the two groups were divided by TOAST etiology. 90 days after treatment， the scores of NIHSS and mRS， the cerebral hemorrhage rate， death rate， recurrence rate were observed， besides the NIHSS score of 0-1 and mRS of 0-1 were defined as good outcomes. Results The proportion of good outcomes in the intravenous thrombolysis group was higher than that of the non thrombolysis group， the recurrence rate was lower than that of the non thrombolysis group， with statistically significant difference （P < 0.05）. And the proportion of good outcomes in the LAA subgroup who were treated with rt-PA intravenous thrombolysis was higher and the recurrence rate was lower （P < 0.05）. Conclusion rt-PA intravenous thrombolysis can improve the proportion of good outcomes in the patients with minor ischaemic stroke in 90 days， especially LAA subtype， reduce the recurrence rate， and it has good safety.

[Key words] Minor ischaemic stroke； Recombinant tissue plasminogen activator； Thrombolytic therapy； TOAST etiology

急性缺血性腦卒中（acute ischaemic stroke，AIS）的静脉溶栓可以明显降低患者的残疾率和死亡率，能够明显改善患者的预后。因此，对于AIS，目前国际指南已将应用重组人组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗作为第一推荐，然而仅有1%～5%的患者接受此治疗，在没有接受静脉溶栓治疗的患者中，轻型缺血性卒中（minor ischemic stroke，MIS）及卒中症状快速恢复是其中一个重要的原因[1]。虽然MIS定义不一，一般是指脑卒中后症状较轻，仅仅表现为轻度神经功能缺损的AIS[2]。目前关于MIS的rt-PA静脉溶栓远期预后结论不一致，有研究认为，接受溶栓的MIS患者可以获得好的预后结果[3-5]，也有研究认为，MIS静脉溶栓治疗并不能远期获益[6-8]。因此，承德市中心医院（以下简称“我院”）开展了轻型卒中rt-PA静脉溶栓治疗，将MIS患者进行TOAST病因分型，明确病因后，再与对照组比较，以观察MIS患者接受rt-PA静脉溶栓治疗的效果，同时评估MIS静脉溶栓的安全性。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年11月～2016年1月在我院治疗的256例MIS患者资料，分为静脉溶栓组（136例）和未溶栓组（120例）。静脉溶栓组中，男75例，女61例，年龄为45～79岁，平均（66.3±9.0）岁，TOAST分型[9]：大动脉粥样硬化型（LAA）33例、心源性栓塞（CE）8例、小动脉闭塞型（SAO）64例、不明原因型（SUE）25例、其他原因型（SOE）6例。未溶栓组中，男67例，女53例，年龄为49～81岁，平均（66.9±10.1）岁，TOAST分型：LAA 35例，CE 13例，SAO 48例，SUE 13例，SOE 11例。

1.2 纳入标准

①性别不限；②NIHSS评分：≤4分，其中意识状态评分项为0分；③年龄≥18岁；④在开始溶栓治疗之前症状发生< 4.5 h。

1.3 排除标准

最近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；既往患者存在明显的头部创傷或卒中病史；近期颅内或脊髓内手术；有颅内出血史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；血压高（收缩压>185 mmHg或舒张压>110 mmHg）；症状提示蛛网膜下腔出血；有活动性内出血；血小板计数< 100×109/L；最近48 h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限，正在口服抗凝剂； INR> 1.5或PT> 15 s，如果发病后3～4.5 h，不管aPTT或INR数值如何；CT提示多脑叶梗死（低密度范围>1/3大脑半球）；血糖浓度< 50 mg/dL（2.8 mmol/L）；痫性发作后遗留神经功能缺损；妊娠；最近14 d内大手术或严重创伤；最近21 d内胃肠道或尿道出血；最近3个月内心肌梗死[10]。

1.4 治疗方法

rt-PA由德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH Co.公司生产，商品名为阿替普酶，规格分别为50 mg/支和20 mg/支两种剂型，。按照0.9 mg/kg计算患者需要的药物剂量，最大剂量不超过90 mg。应用药品自带的灭菌注射用水稀释，其中10%的rt-PA药物在1 min内静脉团注，剩余90%的rt-PA应用静脉泵在1 h内持续静脉泵入。静脉溶栓组24 h后复查头颅CT，排除脑出血转换后，完善头颅磁共振、颈动脉超声、经颅多普勒及24 h动态心电图等检查。

未溶栓组中CE亚组分型患者给予华法林（由Orion Corporation生产）初始剂量3 mg/d口服，定期复查INR，控制在2.0～3.0，非CE亚组分型患者给予阿司匹林由（Bayer S.P.A生产）100 mg/d口服治疗，同时联合氯吡格雷（Samofi Winthrop Industrie生产）75 mg/d口服治疗2周，然后继续单用阿司匹林药物治疗。

1.5 疗效评价标准

采用NIHSS评分评估患者神经功能缺损情况；应用改良Rankin量表评分（mRS）评估患者残疾情况，患者评分采用相对应的专业评分量表。NIHSS评分0～1分、mRS评分为0～1分者定义为良好结局[10]。评估90 d内脑出血率、死亡率和脑梗死复发率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TOAST分型各亚组患者入院时NIHSS评分

入院时对各组患者进行NIHSS评分，各组的轻型缺血性卒中患者NIHSS评分皆≤4分，各组NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

2.2 TOAST分型各亚组治疗后NIHSS评分0～1分的患者分布结果比较

治疗后，静脉溶栓组NIHSS评分0～1分者比例高于未溶栓组（P < 0.05）。静脉溶栓LAA亚组NIHSS评分0～1分者比例高于未溶栓LAA亚组（P < 0.05）；静脉溶栓SAO亚组NIHSS评分0～1分者比例高于未溶栓SAO亚组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 TOAST分型各亚组治疗后mRS评分为0～1分的患者分布结果比较

治疗后，静脉溶栓组mRS评分0～1分者多于未溶栓组NIHSS评分0～1分者（P < 0.05）。静脉溶栓LAA亚组mRS评分0～1分者明显多于未溶栓LAA亚组（P < 0.01）；静脉溶栓SAO亚组mRS评分0～1分者明显多于未溶栓SAO亚组（P < 0.05）。见表3。

2.4 TOAST分型各亚组90 d脑出血率、死亡率及脑梗死复发率

溶栓组及未溶栓组患者90 d随访，均无脑出血及死亡患者；未溶栓组患者脑梗死复发率高于静脉溶栓组（P < 0.05）。静脉溶栓LAA亚组脑梗死复发率低于未接受溶栓的LAA亚组（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

目前MIS定义并没有完全统一，不同的定义仍然在同时使用，例如一些研究定义NIHSS≤3分为MIS，而部分研究定义NIHSS≤5分为MIS[11]。另外，mRS评分≤3分者也被定义为MIS[12]。目前MIS患者数量巨大，在美国，大约有一半的缺血性卒中是NIHSS评分≤5分的轻型卒中[13]，大量研究提示，MIS及快速症状改善的卒中，大约有29%的患者预后不良[14-16]，在住院期间因为未接受溶栓治疗，大约有15%～31%的MIS加重遗留有残疾或死亡[1]。IST-3研究提示，比较严重的卒中在接受rt-PA静脉溶栓治疗后似乎可以明显获益，但MIS的溶栓治疗不能获益[8]。也有大量研究得出相反结果，比如，澳大利亚卒中注册登记研究表明，接受rt-PA静脉溶栓治疗的轻型缺血性患者与未接受溶栓治疗者比较，3个月mRS≤1分的良好结局明显增高[4]。从本研究总体数据来看，无论90 d的NIHSS评分还是mRS评分，静脉溶栓组患者良好结局比例明显多于未溶栓组患者（P < 0.05），与既往研究结论一致[17]。endprint

缺血性卒中TOAST病因分型是1993年由美国Adams等在类肝素药物Org10172治疗急性缺血性脑卒中多中心临床试验中制订的，其侧重于病因学的分型，且具有良好的信度和效度，广泛应用于世界各国的临床研究。本研究数据表明，MIS患者TOAST分型中，SAO亚组患者比例最高，其次是LAA亚组的患者，与之前的研究结果基本一致[18-19]。从90 d的NIHSS评分及mRS评分看，LAA亚组静脉溶栓患者良好结局比例明显高于未接受溶栓组患者（P < 0.05）。此结果提示，大动脉粥样硬化所致的MIS接受静脉溶栓治疗最为获益。另外，接受静脉溶栓SAO亚组患者，虽然未能明显改善90 d的NIHSS评分，但从90 d的mRS评分来看，静脉溶栓后0～1分的患者比例明显高于未接受溶栓者，也提示小动脉闭塞的卒中患者溶栓治疗也是有益的。

IST-3研究中，在NIHSS评分≤5分的304例接受rt-PA静脉溶栓MIS患者中有9例出现脑出血，出血率约为3%[1]，本研究数据显示，MIS接受静脉溶栓治疗后，无一例患者出现脑出血，此结果考慮与本研究入组患者NIHSS评分更低有关。接受静脉溶栓的轻型卒中患者，90 d脑梗死复发率仅为8.82%，明显低于未接受溶栓组患者，数据也表明静脉溶栓治疗尤其可以降低LAA亚组MIS患者的脑梗死复发率或进展。

通过本研究可以得出如下结论，MIS患者，特别是TOAST分型中，LAA亚组MIS患者接受静脉溶栓治疗可获益，可以降低脑梗死复发率，同时本研究表明，MIS患者静脉溶栓治疗安全。

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