心力衰竭患者综合管理模式的研究

沈聪++吕小英++费静静

[关键词]心力衰竭；综合管理；6分钟步行；生活质量评分；再入院率

中图分类号：R541.6 文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2015）03-0258-02

我国学者调查显示，慢性心力衰竭（CHF）患者出院后90天内的再入院率46.70%～62.OO%。临床发现患者出院后自我护理能力低下，遵医行为大大降低，导致心力衰竭反复发作，再入院率增加。美国心脏病学会基金会ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合制订的最新版心力衰竭治疗指南（2013）指出改进过渡期治疗和出院计划，处理好由护士领导的多学科心力衰竭管理计划的内部协作，对每例患者进行随访，进行实用且有效的干预尤为重要。我们对CHF再入院高危群体实施持续半年的综合管理干预，帮助其在医院、家庭的两个阶段形成更为协调的照护系统，减少不合理的医疗成本开支，降低再入院风险，效果满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2013年1月至2013年12月我科收治的CHF患者98例。病例入选条件：符合慢性心力衰竭的诊断标准，无严重的合并症。随机分为对照组和观察组。对照组48例，男23例，女25例，年龄48～81岁，平均（62.32±3.64）岁；文化程度：初中以上文化24例，小学文化17例，文盲7例；纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ级16例；Ⅲ级28例；Ⅳ级4例。观察组50例，男24例，女26例，年龄45～82岁，平均（63.11+4.23）岁；文化程度：初中以上文化26例，小学文化19例，文盲5例；纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ级18例；Ⅲ级27例；Ⅳ级5例。两组患者在性别、年龄、文化程度、病情严重程度等方面差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法：对照组在住院期间进行常规的治疗和护理，出院后采用传统门诊随访模式：出院三天后电话随访，要求患者每月定期门诊复诊。观察组在常规治疗护理的基础上加入多项干预，采用综合的管理模式，包括：患者自身参与性干预、家庭成员干预、症状日记干预、运动康复干预、电话强化干预、门诊医护协同干预。对比两组患者管理前后的6min步行距离、生活质量、再次入院率。

1.2.1 成立医护协作干预小组：成立以护士为主导的医护协作干预小组。由具有10年以上的心内科临床工作经验，且沟通能力强的高级职称的护士任组长。选取6位成绩优秀的护士及2位心血管专科主治医生为组员。

1.2.2 设计综合管理电子登记表：为每位入选患者建立一个档案，包括临床症状、心理状态、对疾病的理解程度、出院指导的掌握程度及6分钟步行试验、体重自测、水肿自检、24小时尿量记录的趋势图。

1.2.3 综合管理干预内容：（1）患者自身参与性干预：患者住院期间发放自制的《心力衰竭患者健康手册》，并加强健康宣教。包括低盐、低脂饮食，限制盐的摄入（每天<6.Og），少量多餐，避免过饱加重心脏负担，戒烟酒；向患著解释所服药物治疗目的及服药过程中可能出现的不良反应，以及按时服药的重要性；避免诱发心力衰竭因素，如情绪激动、便秘、过度劳累、呼吸道感染等；教会患者6分钟步行实验的方法和意义；心理疏导：对紧张、焦虑患者采用缓解负性情绪的方法和措施。（2）家庭成员干预：帮助家属认识和理解疾病，提高认知度，了解患者的家庭状况，改变不良生活方式，合理安排工作和生活，督促其坚持服药。协助患者共同管理好疾病。（3）症状日记干预：观察组患者发放一本心脏健康日记，健康日记采用两种形式：日记和总记。日记是指每日记录，把体重、24小时尿量、水肿情况等分类记录，包括所有数据，非常详细。总记就是只有当体重变化，出现胸闷或其他症状时才记录。这种有意识地注意身体症状并把它们记录下来的行为可以提高患者许多方面的能力。（4）运动康复干预：面对面进行交流指导，指导患者每天间断步行首选从15min开始，每周4～5次，以不出现心悸、气短，感觉精力正常为宜。在步行过程中自测心率，要求步行后的心率不超过静息时的30%为佳。（5）电话强化干预：随访时间为出院后第3天、第7天进行电话回访，以后每半月进行电话干预1次，每次电话干预的时间大约10～15分钟。使患者的疾病知识得到强化。访问中如患者提出相关治疗问题，则与医生协商研究后再对患者进行指导。每次电话干预内容整理后记录在档案。（6）门诊医护协同干预：患者每月心内科门诊随诊时，先由门诊护士接诊进行资料收集，并登记入档案，再由医生进行诊治，内容包括：用药指导、饮食指导、精神调护、自我护理、家庭护理、运动训练等。

1.3 统计学处理：数据采用SPSS13.0版统计软件进行数据分析，计量资料以（ ±s）表示，两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

入选患者因失访、出现不良反应或依从性差等原因脱落病例3例（观察组1例，对照组2例），死亡病例1例（观察组1例，对照组1例）。因此试验最后统计分析93例，其中观察组48例，对照组45例。

2.1 6min步行试验比较：两组管理前6min步行距离比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组管理后6min步行距离均明显提高，且观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 明尼苏达心力衰竭生活质量调查（LHFQ）比较：该表由21个简单问题组成，包括体力、社会、情绪和症状方面的限制性项目。记分方法：各个维度记为0（最好）～5分（最差），各维度分值累加得综合积分。两组管理前LHFQ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组管理后LHFQ评分均明显降低，且观察组明显优于对照组，差异有统计意义（P<0.05），见表1。

2.3 再次入院率比较：在随访的半年时间中，观察组再入院1次者为4例，2次者为2例，3次者为1例；对照组再入院1次者为10例，2次者为4例，3次者为2例；两组大干3次均为0。再入院率为总再入院人次与该组例数之商。两组比较再入院率，观察组明显低于对照组（P<0.01），见表1。

3 讨论

本文显示，通过护士对患者自身参与性干预、对家庭成员的干预、症状日记干预、运动康复干预、电话强化干预和门诊医护协同干预，发放《心力衰竭健康手册>指导相关的疾病知识、健康的生活方式、合理的饮食及运动等，使他们更容易地理解疾病的相关知识，形成正向的自我概念，提高自我护理能力，明显提高生活质量。利用《标准电话访问手稿》进行电话访问为患者提供情感支持的同时确认患者的生活方式，尽早发现疾病恶化的指征，协助医师制订有效的临床建议和决定，提醒患者及时就医复诊，从而明显降低再次入院率。

2014年中国心力衰竭指南突出强调了心力衰竭综合管理的问题，国内外也有许多文献报道：电话访问对于慢性心力衰竭患者的康复能够起到积极的作用，护理门诊管理模式可提高慢性心力衰竭患者的依从性改善患者的生活质量，康复运动是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施。与本研究阐述的相符，但管理模式均比较单一。本文突出心力衰竭患者的综合管理，包括精神心理康复和躯体康复，从医院到家庭的管理，心力衰竭疾病知识和家庭关爱，对患者出院后的随访，对不同级别医护的知识要求和诊治模式的要求，从而明显改善了心力衰竭患者的生活质量，提高慢性心力衰竭的疗效，降低心力衰竭的再住院率，改善患者的预后。endprint