急性缺血性脑卒中的血管再通治疗

急性缺血性脑卒中（Acute ischemic Stroke，以下简称AIS）具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，严重危害人类健康，给家庭及社会带来沉重的负担。在我国，脑血管疾病以22.45%的死亡率位列我国疾病致死原因第一位，已经成为城乡居民死亡的首要原因，其中急性缺血性卒中约占80%；而与此同时发病率却以每年8.7%的增长速度上升，据统计我国每年死于脑血管疾病的有近300万人；在幸存者中，约75%的患者存在不同程度的残疾，40%出现重度残疾。AIS的高发病率、高致残率、高死亡率迫使临床医生不断寻找有效的治疗手段。

单纯的药物溶栓治疗不能有效开通闭塞的大血管。AIS的药物治疗包括动脉溶栓、静脉溶栓、抗凝治疗、抗血小板等治疗措施。在卒中超急性期的4.5小时内，采用静脉溶栓能够使卒中患者获益。然而由于患者、医师、转运等多方面的因素，即使在美国，能够接受静脉溶栓治疗的患者还不到3%～8.5%。

静脉溶栓不仅受到相对较短时间窗的限制，还存在大血管再通率低及担心颅内出血等并发症的缺陷。因此，人们开始关注动脉溶栓，以期通过较小的溶栓药物剂量，或联合机械和支架植入等多种方式提高血流重建率。动脉溶栓虽然比静脉溶栓更加有效，再通率却和血管闭塞的部位有关，颈内动脉闭塞再通率不到10%，近端大脑中动脉主干闭塞再通率大约为30%，远端大脑中动脉闭塞再通率为42%，因此对于大血管闭塞，血管再通率有待进一步的提高。

血管内再通治疗是开通闭塞血管、改善脑组织血液供应最直接、最有效的治疗方式。血管内再通治疗能够取出血管内血栓，开通血管，恢复脑组织血液供应。相对于动脉溶栓，血管内再通治疗具有多方面的优势。

①快速开通血管，可在数分钟内开通血管，较动脉溶栓时间短。

②血管再通率更高，大血管闭塞及高负荷血栓较动脉溶栓更有效。

③对于有溶栓禁忌症的或者不需要静脉溶栓，可直接介入治疗，降低出血风险。

④结合影像学半暗带判定，可延长再通时间窗。在延长的时间窗内如卒中发病8小时内，大多数卒中患者仍然能够在血管再通后获益。

多项临床随机对照研究表明AIS发病4.5小时内使用阿替普酶（以下简称rtPA）治疗具有较好的临床预后。但是即使静脉溶栓后，仍然有57%左右的患者依然出现死亡或残疾，而且使用静脉溶栓只能使33%的病例出现血管再通。于是早在rt-PA使用前就开始了前赖氨酸在急性脑血栓栓塞（下面简称PROACT）的研究，研究动脉内使用尿激酶原溶栓药的效能；由于PROACT I中使用大剂量肝素导致症状性出血率升高，随后改良实验方案进行了PROACT II研究。PROACT II研究表明虽然血管内動脉溶栓组较肝素组具有较高的症状性出血率（动脉溶栓组为10%、肝素组为2%），但是在动脉内溶栓组90天的改良Rankin评分（MRS）0～2分的患者比例更好（动脉溶栓组为40%、肝素组为25%）。这个结果让人们看到动脉内介入治疗的希望。由于在当时并没有rt-PA，也没有rt-PA与尿激酶原的对照研究，因此必须谨慎解读研究结果。

由于取栓器械的更新换代，Solitaire FR（血流重建装置）在AIS动脉血管再通治疗方面逐渐显示出优势，并成为临床治疗中研究的热点。其较高的血管再通率和及时的血流恢复使血管再通的效率明显提高。SWIFT研究首先确认了Solitaire FR比Merci在血管内治疗上的优势。EXTEND-IA则显示使用Solitaire FR结合静脉溶栓比单独静脉溶栓更具优势。而MR-CLEAN则总结性地显示出使用取栓、吸栓等动脉内治疗均比常规治疗更具有优势。