1例缩窄性心包炎的围手术期护理

2016-01-15崔京玉王荣娟申龙河

中华心脏与心律电子杂志 2016年1期

崔京玉王荣娟申龙河

慢性缩窄性心包炎是由于心包的慢性炎性病变导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退而引起的全身血液循环障碍疾病。手术剥离缩窄的心包，解除机械性压迫是唯一有效的治疗方法[1]。我院2015年8月16日成功为1例缩窄性心包炎患者施行了心包切除术，手术圆满成功，经过1个月的精心治疗和护理，患者治愈出院。现将围手术期的护理报道如下。

一、病例介绍

患者，女，66岁，患者主诉：乏力、咳痰、胸闷、气促、呼吸困难6个月，于2009年8月10日在胸部外科住院。查体：颈部多发淋巴结肿大破溃形成瘘，心音遥远，脉搏118次/min，有奇脉，双下肢水肿，活动完全受限。胸部CT提示：双侧胸腔积液、心包积液、心包膜增厚。在胸部外科完善术前准备后，于8月16日在全麻下行心包次全切除术，麻醉时间为3h 50min，手术时间为3h 5min，术程顺利。手术结束后入ICU，带入左颈内、右锁骨下静脉植管、左桡动脉置管，贵要静脉输液管，胸腔闭式引流管l根，气管插管接呼吸机辅助呼吸，留置导尿管。术后采取严密监测中心静脉压，密切观察生命体征、氧饱和度、桡动脉、有创动脉压、尿量，严格控制输液速度等措施。术后第2天患者烦躁、躁动，拔出气管导管后做气管切开。术后第3天患者完全撤离呼吸机，术后第20天拔出气管套管、2个深静脉置管、胸腔闭式引流管，病情稳定，术后第30天治愈出院。

二、围手术期护理

1.术前护理：(1)心理护理：巡回护士术前到病房访视患者及家属，了解病情及患者的心理状况。交谈过程中了解到患者面临手术精神高度紧张。对此巡回护士向患者介绍本病例唯一有效的治疗方法和护理措施，让患者相信科学，树立对医护人员的信任感和治疗信心，以良好心态接受手术。(2)营养支持：患者术前身体状况较差，对此我们指导患者多进易消化的鱼、蛋、牛奶、豆制品等食物，同时遵医嘱静脉输入自蛋白、血浆等营养物质，使患者改善营养，能在最佳身体状态接受手术。(3)心包炎护理：输液时遵医嘱严格控制输液量及输液速度，一般采取30～40滴/min。术前进行正规抗结核治疗，按时发药，患者口服后离开，定期检查肝功能，抽取胸水，以便改善呼吸和循环功。每日按时口服维持量地高辛，控制心率，指导患者自我监测，准确记录24h尿量。(4)医护人员的准备因为本病例是我院首例手术，所以我们特别认真准备。做好常规术前检查外，组织麻醉科、胸外科、心内科、医务科相关人员会珍，收集会诊意见，完善各种术前检查，制定出手术方案，并查找大量相关资料，结合本病例制定最佳护理方案，明确术前、术后护理要点。

2.术后护理：(1)生命体征监测：由于心脏长期被束搏，心肌萎缩，心肌收缩力下降，易发生心律失常。因此密切监测心电图变化，对异常心律失常及时处理[2]。我们采用了术后l周专人监护，使用多功能监护仪持续监测生命体征变化以及心电图变化，其中特别住意血压变化，准确记录24h尿量。(2)中心静脉压的监护术术后心脏病的“禁锢”被解除，心脏舒缩功能立即改善，这时大量的组织液及静脉血回心，心脏负担加重[2]。中心静脉压可直接反映血容量、心脏功能及外周阻力的状况。应定时准确测量中心静脉压，及时调整输液量和速度[3]。我们根据中心静脉压的数据调整摄入量，即用注射泵控制血管活性药物，用输液泵控制补液速度，限制液体的摄入量，每天控制在1500ml，以增强心肌收缩力，防止心衰。(3)呼吸系统护理：本例患者术毕带气管插管入ICU，也采用SIMV呼吸方式机械通气，因此痰多。对此当患者出现有痰鸣音、呼吸费力、无力咳痰、血氧饱和度下降等情况时立即采用机器吸痰。吸痰时吸痰动作要轻柔、迅速、敏捷，吸痰管停留时间不宜超过15s[4]，以免发生窒息。吸痰痰顺序是先吸净气管内痰液，再吸口鼻腔的的分泌物，不可将污染的吸痰管再回插入套管内，防止人为因素引起下呼吸道感染[5]。吸痰管吸1次用1根。气管切开后我们采用间歇气管内滴药和雾化吸人的方法来湿化气道。湿化液是生理盐水250ml中加入庆大霉素8万U和α-糜蛋白酶4000u配制而成的。为促进患者痰液易于咳出，每2小时l次轻轻翻身、叩背，叩击时间一般采用15～20min，叩击同时鼓励患者做深呼吸和咳嗽，利于排出痰液。(4)血电解质的监测和护理：心包炎患者由于术后心功能逐渐改善，大量的组织液进入循环系统，易发生电解质紊乱，定时抽血检查血电解质，准确记录尿量，根据尿量的多少及时调整无机盐补给[2]。在静脉内补钾过程中，心率减慢常是血钾增高的标志，患者出现腹胀、恶心、软弱无力、心悸、心律失常、血压下峰、心力衰竭等是低钾血症的症状[6]。因此我们注意观察心电图变化有助于发现血钾异常。同时我们根据每日患者的心功能和24h尿量来调整利尿药和补钾药量及次数。本例患者虽然发生过低钾血症，但发现及时时、处理及时，未发生严重的后果。(5)体位与管道的护理：麻醉清醒之前取仰卧位，头偏向一侧，麻醉完全清醒、生命体征平稳后取半卧位，利于排痰和改善呼吸，利于引流。同时术后患者所带的管道较多，因此护理上保持各管道的通畅，固定好输液管、引流管，防止脱出、扭曲、受压，即防止患者意外拔管，气管插管固定时用胶布交叉固定在患者面颊部，气管套管用固定带固定于脖子上，并随时检查固定情况，是否脱落或套管松脱，及时更换胶布及固定带，同时适当约束患者活动。定时挤压胸腔闭式引流管.观察有无血块堵塞引流管，保持引流管通畅.以免发生心包填塞等。每天更换引流液，更换水泵瓶时严格遵守无菌操作，以防感染。本例患者因颈部淋巴结破溃形成瘘，常有渗出液流出，所以锁骨下静脉置管和颈内静脉置管处敷料、气管切开伤口处应每天换药1次。必要时随时换药，换药时注意观察伤口周围有无红肿及分泌物，并保持局部清洁、干燥。(6)饮食与生活护理：指导患者食高蛋白、高热量、高维生素饮食.适当限制盐的摄入，避免过饱，以防增加心脏负担。患者禁食期间每天做口腔护理2～3次，鼓励患者漱口，以防口腔感染。术后让患者穿宽松的棉质内衣，修剪指甲防止皮肤抓破，保持皮肤清洁，床单位始终平整、干燥。定时翻身，按摩骨突出部位，翻身时避免托、拉、推的动作，术后护理得当，未发生褥疮。