经胸降主动脉微创冠状动脉旁路移植术的麻醉处理

杜立 夏中元 孟庆涛

升主动脉附壁斑块、钙化及增宽者，行冠状动脉旁路移植术容易并发脑栓塞及冠状动脉栓塞，是冠状动脉旁路移植术后冠状动脉栓塞和脑部并发症独立的危险因素[1]。采用降主动脉旁路术可避免主动脉损伤，附壁斑块松动、脱落导致的脑栓塞和冠状动脉栓塞。但采用降主动脉旁路术需要术中行单肺通气，因而其麻醉实施和管理有其特殊性。我院于2011年2月至2016年4月，对42例冠心病患者行胸降主动脉“Y”型血管桥冠状动脉旁路术，采用全身麻醉+双腔气管导管术，顺利完成了麻醉和手术。现报道如下。

资料与方法

1.一般资料：本组42例冠心病患者，男性28例，女性14例。年龄48～82岁，平均年龄(64.6±8.0)岁。不稳定型心绞痛26例，稳定型心绞痛16例。根据加拿大心血管学会心绞痛分级，心绞痛：Ⅱ级10例，Ⅲ级22例，Ⅳ级10例。冠脉造影示双支病变11例，3支病变22例，四支病9例。左心室射血分数36％～62％，平均(53±9)％。合并心功能不全10例，高血压38例，高血脂29例，升主动脉钙化或斑块者26例，陈旧性心肌梗死史39例，2型糖尿病30例，慢性阻塞性肺病史8例，肾功能不全2例。

2.麻醉实施及管理：(1)麻醉前评估和用药 术前评估：在冠状动脉造影的基础上，重点应实施静态肺功能检测和动脉血气监测，术前晚常规口服或肌注安定，以减轻焦虑和不安；麻醉前用药：东莨菪碱0.002mg/kg+吗啡0.01mg/kg。(2)监测和麻醉诱导、维持入室后常规监测BP、ECG、SpO2，麻醉前局麻下行动静脉穿刺置管并监测PaCO2、PaO2和CVP；诱导前给予曲马多(1～1.5mg/kg)+凯芬(1mg/kg)先发镇痛；麻醉诱导：采用静脉复合慢诱导、合理的麻醉深度，药物包括依托咪酯+咪唑安定或丙泊酚+顺式阿曲库铵+舒芬太尼；麻醉满意后行双腔气管插管，连接麻醉机，调节参数至PETCO235mmHg左右。使用麻醉用药调节麻醉深度和控制心率在45～60次/min：七氟烷或丙泊酚+瑞芬太尼+顺式阿曲库铵；应用血浆代用品等维持适度前负荷，维持适度的P和BP，根据CVP、BP和ST段的改变，使用小剂量硝酸甘油或和多巴胺；合理镇痛：术中使用舒芬太尼+曲马多；手术期间实施单肺通气，尽量缩短单肺通气时间，根据PaCO2或PaO2的变化采用非通气侧震荡通气、提高O2％等。术中采用血液回收和回输。维持体温36.5℃左右。术后PICA镇痛。

3.手术：右侧卧位，取大隐静脉备用。左胸前外小切(10～15cm)经第4或5肋间进胸(部分患者经左胸第4、6肋间腋中线戳孔置入胸腔镜)，游离获得第2～5肋间水平之左乳内动脉段。探查左肺情况后取左乳内动脉(LIMA)，全身半量肝素化(1.0mg/kg)后切断乳内动脉。反“L”切开心包并悬吊，确定目标冠状动脉后。放置“Octopus心脏固定器”，暴露并固定左前降支待吻合部位。先完成左乳内动脉与前降支吻合，再依次实施大隐静脉近心端与目标冠状动脉1吻合，远心端与胸降主动脉横膈上5cm吻合，主血管桥完成。另一支大隐静脉近心端与目标冠状动脉2吻合，远心端与主血管桥吻合，即形成“Y”型血管桥，二桥夹角＜90°。主血管桥固定在左侧纵隔胸膜上，避免血管桥扭曲。用瞬时流量测定仪检测血管桥的通畅度。鱼精蛋白中和肝素，关胸，术后按常规处理。

结 果

麻醉前1例患者发现重度肺通气障碍，麻醉期间实施常规气管插管术；麻醉诱导和维持平稳、满意度高；平均输血(150±50)ml；麻醉维持期间2例因CO2蓄积而采用间断单肺通气，余40例过程平稳顺利完成手术；16例术毕顺利拔管，部分患者因心功能、心肌再灌注损伤等带管送入心血管外科ICU。

平均手术时间(104±13.8)min。术中无冠状动脉栓塞发生。带管入ICU患者术后平均机械辅助呼吸(5.2±2.5)h，平均ICU滞留(36.4±5.8)h，移植血管平均流量Qm为(27±7)m l/min。术后镇痛完善、无脑栓塞征象，但4例出现低心排综合征，应用IABP支持痊愈；1例左肺不张，经治疗3天后肺复张，均治愈出院。全组患者无死亡，均治愈出院。

讨 论

尽管非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)存在术中向上翻动心脏膈面，循环不稳定，且目标血管显露不理想，增加手术难度[2]，但与体外循环下相比，OPCAB避免了生理干扰和心肌再灌注损伤，维护了患者的心脏功能，减少了肺部和脑神经系统并发症的发生，术后恢复快、费用低等优点，已成为冠心病外科治疗的重要手术方式[3-4]。但对合并升主动脉增宽、钙化、粥样硬化斑块者，传统术式容易并发脑栓塞及冠状动脉栓塞，严重者危及患者生命。研究表明，60岁以上者升主动脉增宽或钙化发病率为22.5％[5]，是冠状动脉旁路术后脑部并发症独立的危险因素[1]。本院创用胸降主动脉“Y”型血管桥向心肌供血，术中从降主动脉搭一血管桥至目标血管1作主干桥，再取另一血管桥两端分别与主干桥和目标血管2吻合，即形成“Y”型血管桥，操作简便、易行。具有经升主动脉供血无法比拟的优势：①可避免主动脉附壁斑块松动、脱落；②胸降主动脉距离心脏目标血管近，缩短移植血管长度，增加灌注量；③可满足多支冠脉病变搭桥的需要。本组OPCAB未出现常规OPCAB时的血压波动或心搏骤停等恶性意外，术中循环稳定，用瞬时流量测定仪检测血管桥的通畅度，无脑栓塞和冠状动脉栓塞发生。

本组病例的特点为：均为冠心病患者，其中陈旧性心梗患者92.9％；主动脉钙化或斑块者61.9％，并存糖尿病71.4％；多支病变，手术时间较长；平均年龄65岁左右。

该手术方式要求术中左肺萎陷，需在单肺通气下实施。但本组病例病情特点对氧供需平衡尤为重要，而单肺通气主要的病理生理即为缺氧或和二氧化碳蓄积[6]，因而其麻醉实施和管理有其特殊性：①在冠状动脉造影的基础上，重点应实施静态肺功能评估和实质功能(动脉血气)测定；②采用静脉复合慢诱导、合理的麻醉深度及使用减轻气管插管反应的药物；③麻醉维持以七氟烷为主，使用小剂量硝酸甘油；④实时监测PETCO2和动脉血气，尽量缩短单肺通气时间，因缺氧性肺血管收缩(HPV)，动态观察避免加重心脏前负荷和后负荷；⑤合理镇痛：诱导前给予曲马多(1～1.5mg/kg)+凯芬(1mg/kg)先发镇痛；术中使用舒芬太尼+曲马多(2mg/kg)，术毕PICA。

本组单侧肺通气量潮气量8～10ml、提高吸入氧浓度、及时发现缺氧和CO2蓄积。2例因单肺通气时CO2蓄积而采用术侧震荡通气或间断单肺通气，前提是确保心脏氧供需平衡。

[1] Al-ruzzeh S，Nakamura K，Athanasiou T，et al.Does off-pump coronary artery bypass(OPCAB)surgery improve the outcome in high-risk patients？a comparative study of1398 high-risk patients[J].Eur JCardiothorac Sury，2003，23：50-55.

[2] Ascione R，Angelini GD.Off-pump coronary artery bypass surgery：the implications of the evidence[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125：779.

[3] Sohrabi F，Mispireta LA，Fiocco M，et al.Efects of off-pump coronary artery bypass grafting on patient outcome[J].J Investig Med，2003，51：27.

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[5] Halkos ME， Puskas JD， Lattouf OM， et al. Impact of preoperative neurologic events on outcomes after coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Surg，2008，86(2)：504-510.

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