动态血压监测在临床使用中的注意事项及护理

梁洁

动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)是对高血压患者检查的另一种无创、便捷式监测血压的方法，随着应用的发展，ABPM比起偶测血压(easual blood pressure，CBP)能够更真实的反映血压变化，并及时发现高血压患者。我科自1993年以来应用美国太空90217-B型号动态血压监测盒，由专人负责管理，监测门诊、住院患者约2000余例，现将血压监测的临床应用、监测方法及注意事项总结如下：

一、动态血压监测的临床应用

1.“白大衣”高血压：许多患者在医院或诊所由医师或护士用血压计给患者偶测血压时，患者血压明显升高，且持续存在于测压全过程，其中测压第4min上升到最大值，平均上升值为27/14mmHg，因此把这种CBP升高现象称为白大衣现象，其原因是由于患者对于医院环境和医务人员的警觉反应所致[1]。“白大衣”高血压在临床中相当普遍，是指异常的诊所血压(＞140/90mmHg)，应用ABPM监测血压正常。随着ABPM的应用，已把ABPM作为诊断“白大衣”高血压的首选方法，通过ABPM监测可以明确诊断，从而解除就诊人员的心理负担，避免抗高血压药物的不合理应用。

2.反“白大衣”高血压：随着ABPM的应用，发现了一些患者，他们的CBP正常，而ABPM则高于正常值，这类患者被称为“反白大衣”高血压或“白大衣正常高血压”或隐匿性高血压[2]。这类患者只有通过ABPM监测才能得到诊断。对于家族史中父母均为高血压患者、糖尿病患者等因素时需进行ABPM监测以明确诊断。

3.顽固性高血压：当连续使用3种或3种以上降压药物，CBP仍高于140/90mmHg时，通过ABPM监测来鉴别是真正顽固性高血压还是白大衣效应引起的高血压，进一步指导用药剂量和服药时间[3]。

4.低血压：ABPM可用于年轻人出现低血压症状时的诊断，也可发现由于抗高血压治疗时引起的低血压，对于可能存在动脉灌注不良例如冠心病和脑血管疾病的患者，能尽早发现和诊断在抗高血压治疗过程中出现的低血压。ABPM有助于诊断体位性低血压及饭后低血压，这将使患者避免在低血压时活动而加重重要器官血流灌注不良，以及避免在血压低时服用降压药。

5.评估高血压靶器官损害的作用：正常人血压在0：00～3：00处于最低谷，以后呈上升倾向，早晨起床活动后迅速上升，约在上午8：00～10：00时达到高峰(第1峰)，白天基本处于相对较高水平，在下午16：00～18：00时可再次轻度升高(第 2峰)，从18：00时起开始缓慢下降，故动态血压曲线常呈“双峰单谷”。这种昼夜变异对适应机体的活动，保护心脑血管起着重要作用。夜间血压下降值大于白天血压的10％为“灼型曲线”，夜间血压下降值小于白天血压的10％为“非灼型曲线”，应用ABPM监测其曲线很容易观察这种变化。高血压患者尤其是老年高血压患者(年龄＞60岁)，夜间血压呈“非灼型”预示心脑肾重要脏器损害及预后不良[4]。

二、ABPM使用方法和注意事项

1.动态系统的准确性：英国高血压协会(BHS)公布了综合评价动态测试系统的方案，要求仪器至少达到B/B级。美国医疗器械联合会(AAMI)的标准为：在同一上臂ABPM与汞柱血压计测量的血压值平均差应＜5mmHg，每次使用ABPM时应与汞柱血压计进行校对。我们采取的是AAMI的标准，此方法方便容易掌握。

2.监测频率的设置：应根据患者的情况和监测的目的进行设置，一般白昼20～30min监测1次，夜间考虑对患者睡眠系统的影响，一般30～60min监测1次。

3.监测部位的选择：首先测量两上臂血压，若收缩压差＜10mmHg，选用非优势手，若收缩压≥10mmHg时，选择血压较高侧安装袖带，袖带放置肱动脉处，松紧适宜，不可过松，以免滑脱，影响监测效果。并避免在有静脉输液处、放置留置针处、瘢痕挛缩处，有瘫痪的肢体侧佩带袖带监测。

4.出现异常数据的检查：每次监测前应安装使用新电池，需要连续监测者，每24小时更换一次电池，更换电池时，先关闭开关，一节一节换，这样数据不会丢失(不可将所有电池卸下再换)。遇有报警时及时检查原因：是否有导管扭曲受压，低电压，袖带脱落以及患者活动佩带侧肢体等情况，给予及时处理。

5.影响监测结果的因素：当患者为房颤或发生频发期前收缩时；患者血压非常高及非常低时；患者躁动不安时；测量血压的错误可达5％～20％以上。ABPM有效血压读数标准：收缩压70～260mmHg，舒张压40～150mmHg，脉压 20～150mmHg，心率20～250次/min，有效血压读数应达到监测次数80％以上[5]。对于房颤等情况下最好不要用ABPM监测(因该患者监测时，由于脉率不规整，记录成功率很低)，如必须使用时应与主管医师进行有效沟通。

三、护理

1.监测知识的宣教：向患者解释应用ABPM的意义和必要性，尤其告知夜间监测的重要意义。许多患者往往因ABPM影响睡眠而自行摘除，所以耐心、细心的宣教工作是保证监测成功的重要因素。瞩患者监测时站位状态下肢体放松自然下垂，卧位时尽量取平卧位，佩带监测盒袖带侧肢体不要过度运动。

3.心理护理：许多患者佩带ABPM后，精神紧张，每次充气时都紧紧盯着监测盒，有时甚至整晚上不眠，其监测结果并不真实可信。告知患者监测盒监测的时间，监测的方法，并告知患者监测白昼和夜间睡眠时血压的意义，以解除其心理负担，从而获得真实可信的监测数据。

3.加强巡视：住院患者进行ABPM监测时，护士应坚强巡视，及时排除故障，并鼓励患者或陪伴家属记日记，有利于监测结果的分析。

4.动态监护系统的维护：由于监测的袖带是直接接触皮肤使用的，每个患者用完后应将布面取下清洗，如使用人员多无法及时进行清洗的，应用酒精棉球擦拭待干后再给下一位患者佩带，每周用消毒液浸泡袖带和监测盒的布袋，并用无水酒精擦拭监测盒，以保证监测系统的清洁、完好。

总之，ABPM已广泛应用于临床，但ABPM本身还存在局限性，如：房颤患者及剧烈活动会导致较大误差，另外，监测过程中血压测量对患者的日常生活尤其是夜间睡眠有较大影响，进而会影响到血压水平，如何克服这些干扰，提高监测的准确性有待进一步研究。

[1] Mancia G，Parati G，Pomidossi G，et al.Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse[J].Hypertension，1987，9(2)：209-215.

[2] Pickering TG，Davidson K，Gerin W，Masked hypertension[J].Hypertension，2002，40(6)：795-796.

[3] McGrath BP.Ambulatory blood pressure monitoring[J].Ed J Aust，2002，176(12)：588-592.

[4] Palatini P，Dorigatti F，Mugellini A，er al，Ambulatory versus clinic blood pressure for the assessnent of anti hypertensive efficacy in clinical trials：insights from the Val-Syst Study[J].Clin Ther，2004，26(9)：1436-1445.

[5] 张维忠，龚兰生，陆华.动态血压参数的短期重复性研究[J].中华心血管病杂志，1994，22(1)：37-39.