早期胃癌内镜黏膜下剥离术个体化综合护理模式探讨

作者单位：100039北京，武警总医院消化科

早期胃癌内镜黏膜下剥离术个体化综合护理模式探讨

陈新华，李姗姗，于虹，高兰

【摘要】目的探讨内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗早期胃癌(early gastirc cancer，EGC)的个体化综合性护理模式。方法在我院接受ESD术治疗的EGC及癌前病变64例，随机分为个体化综合护理组(研究组)和常规护理对照组。研究组采用护理问题清单个体化评估基础上的针对性综合护理模式。观察指标包括焦虑评分、疾病不确定感、治疗的依从性、下床活动时间及住院时间，术后症状评分，出院时护理满意度调查。结果研究组护理干预后HADS评分与入院时相比显著降低[(14.32±4.38) vs (6.45±3.84), P<0.05)]；与入院时相比手术前及出院时的疾病不确定感显著改善[(94.41±5.96) vs (82.55±7.83) vs ( 78.09±6.65) ,P<0.05]；与对照组相比，治疗的依从性显著提高(92.9%vs 52.3%, P<0.05)、下床活动[(1.5±0.2 ) vs (2.7±0.6), P<0.05)]及住院时间[(6.8±0.7) vs (10.4±2.4), P<0.05)]天数明显缩短，术后12 h 症状明显减轻[(4.5±0.8) vs(5.4±1.3),P<0.05)]，总体护理满意率显著提高[(4.60±0.36) vs(4.03±0.44),P<0.05)]。结论个体化综合护理模式可显著提高ESD治疗的护理质量及患者对护理的满意度。

【关键词】个体化综合护理模式；护理问题清单；护理路径；内镜黏膜下剥离术；早期胃癌

作者简介：陈新华，本科学历，主管护师，E-mail: cxhxch @126.com

作者简介：周磊，硕士，主治医师，E-mail:14573546@qq.com

【中国图书分类号】R473

Application and evaluation of individualized comprehensive nursing model in patients with early gastric cancer treated by endoscopic submucosal dissection

CHEN Xinhua, LI Shanshan, YU Hong，and GAO Lan. Department of Gastroenterology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039,China

Abstract【】ObjectiveTo study the individualized comprehensive nursing model suitable for patients with early gastric cancer(EGC) treated by endoscopic submucosal dissection(ESD). MethodsIn this hospital 64 patients with EGC treated by ESD were randomized into individualized comprehensive nursing group(study group) and conventional nursing group (control group). The study group used targeted comprehensive nursing model based on nursing questions profile individualized assessment. Outcome measures included the HADS anxiety score,disease decreased uncertainty,the compliance of treatment, ambulation time and hospital stay,the postoperative symptom score, and nursing satisfaction survey. ResultsAfter nursing intervention, compared with that on admission, in study group, patients’ HADS score was significantly lower than(14.32±4.38) vs (6.45±3.84), P<0.05), and the patient’s disease uncertainty degree before operation and on discharge markedly improved (94.41±5.96) vs (82.55±7.83) vs (78.09±6.65),P<0.05 respectively). Compared with that in control group , in the study group patients’ the compliance of care was significantly higher , ambulation time (1.5±0.2 ) vs (2.7±0.6), P<0.05)and hospital stay(6.8±0.7) vs (10.4±2.4), P<0.05) days were shorter, postoperative symptom score at 12 h was significantly lower(4.5±0. 8) vs (5.4±1.3),P<0.05; nursing satisfaction score was markedly higher(4.60±0.36) vs (4.03±0.44),P<0.05. ConclusionsIndividualized comprehensive nursing mode can obviously improve nurses’ care quality and enhance patients’ nursing satisfaction.

【Key words】individualized comprehensive nursing model; nursing problem list；nursing pathway；endoscopic submucosal dissection；early gastric cancer

近年来，随着内镜设备的改进、技术创新及术者经验不断累积，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD )相对于外科手术，具有操作简便、创伤小、并发症少、住院时间短和疗效与外科手术相当等优点，已逐渐成为消化道早期癌及癌前病变的有效微创治疗手段[1]。这项技术的开展很大程度上改变了消化内科的治疗模式，相应地对消化内科的护理模式产生了巨大冲击，“围术期”护理已不再是外科护理的“专利”。国外学者多注重术中并发症的预防和处理，有关护理管理的系统研究鲜见报道[2-4]；国内有关ESD的围术期护理多集中常规的护理管理[5,6]。针对ESD的技术特点和消化道早癌患者的个体化需求，如何优化相应的个体化综合护理路径和模式、提高围术期的管理水平是亟待解决的临床护理问题。本研究通过对ESD治疗的早期胃癌(EGC)及其癌前病变患者围术期个体化综合性护理干预效果的观察，探讨了针对ESD的围术期个体化综合性护理路径和模式。

1　对象与方法

1.1对象选择2012-03至2014-10经内镜下检查及病理检查证实EGC及其癌前病变64例拟在我院行ESD术治疗，其中男41例，女23例，年龄33～78岁，平均(52.2±13.6)岁。术前病理诊断为EGC的有48例，重度不典型增生9例，中度不典型增生7例。病变位于胃窦部31例，胃底12例，胃体大弯侧8例，胃角小弯侧13例，按入院顺序随机分为个体化综合护理组(研究组)和常规护理组(对照组)，每组各32例，两组患者性别、年龄、病变分布和大小以及病理类型差异无统计学意义，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2方法对照组采用消化内科常规护理方法，研究组采用个体化评估基础上的针对性综合护理模式。

1.2.1对照组患者按消化内科护理常规实施管理，即入院后常规的疾病宣教、相关病史、既往病史和药物过敏史的采集记录。术前常规风险评估，充分的术前准备(包括建立静脉通路)，耐心细致地交待术前及术后注意事项，术后麻醉后常规复苏护理、生命体征的严密监护、防静脉血栓形成护理以及饮食控制(术后禁食2 d，对于病灶较大的患者禁食时间相对延长，2 d后可进食温凉性流食，逐渐过渡至半流食再至普通饮食)，按医嘱执行的药物治疗及其他护理，向患者详细介绍用药目的，并密切观察药物疗效和不良反应。发现异常情况及时报告医师处理。常规出院护理指导。

1.2.2研究组除按上述消化内科护理常规管理外，在个体化评估的基础上，实施个体化综合性护理管理。即在对疾病、生理功能和心理认知行为的个体化评估基础上，结合文献报道的ESD术后并发症及其发生的危险因素制订具体的护理问题列表，提出护理诊断和护理管理路径并予以实施相应的护理措施，同时根据病情的发展变化进行动态调整。

1.2.2.1护理问题清单结合文献[2-6]制订与EGC及其癌前病变患者ESD治疗可能相关的护理问题表单，随后采用动态晤谈和调查表方式了解具体患者以下潜在的护理问题，具体包括：(1)与ESD技术和EGC相关的问题，重点了解患者及家属对ESD和EGC的认知情况及存在的疑问；(2)合并症，重点了解存在可能影响治疗效果的疾病和用药，如糖尿病、心脑血管疾病(高血压等)，以及服用影响凝血功能的药物(阿司匹林等)；(3)术后并发症其他危险因素，术后常见的并发症为疼痛、出血和穿孔，少见并发症包括吸入性肺炎、狭窄、静脉血栓形成和气体栓塞，询问并记录既往胃病史(尤其胃溃疡)及其他相关病史、病变部位、病变大小、术中情况[如术后意外情况及处理(如出血、小穿孔)、手术时间]；(4)基础护理问题，包括麻醉术后复苏管理、疼痛管理和饮食管理等。在此动态评价基础上形成个体化的护理问题清单。

1.2.2.2个体化综合护理路径和对策根据具体患者的问题清单，分清主次，制订针对性的动态个体化综合护理管理路径计划并予以实施。(1)针对性的健康宣教、疾病知识和ESD知识普及心理疏导：患者及家属普遍缺乏对EGC和ESD的认识，对相应的治疗方法和预后存在焦虑、恐惧情绪，表现在对医疗措施的依从性差，治疗的不良反应放大如疼痛、行为限制、情绪波动等；(2)合并症风险的护理管控：EGC及相关病变患者多为中老年患者，合并症多，合并用药多，这些都是增加术后并发症的风险因素，给予针对性的护理干预，重点针对高血压、冠心病及糖尿病加强血压、血糖的药物，以及影响凝血功能的药物，如阿司匹林，因此血压、血糖监测、凝血指标的观察就成了基础护理的重点，并根据基础病和合并症病史，指导患者按医嘱规范服药；(3)手术本身并发症风险预测与护理管控：既往有相关病史、病变部位靠近端、病变较大、手术时间长以及术后意外情况发生(如出血、小穿孔)的患者术后迟发并发症发生率高。对具有这些风险因素的患者应重点是观察胃肠减压引流管液颜色的变化[5]、呼吸及皮下气肿的体征，优化给药顺序，优先抑酸和预防出血、保护黏膜的药物，预防静脉栓塞的护理；(4)基础护理：如对照组一样，强调预防麻醉术后的误吸、引流管道的管理以及疼痛控制和饮食管理等，并根据出院医嘱给予针对性的出院护理指导。

1.3观察指标

1.3.1焦虑状态评价采用医院焦虑抑郁量表(HADS)[7]，以Likert4级计分(0～3分)。本研究中焦虑取8分[6-8]。分别在入院后和术前2 h内完成。

1.3.2对疾病相关的认知评价采用由Mishel编制并进行修订的疾病不确定感量表(mishel uncertainty in illness, MUIS)评价[8]，该量表包括4个维度，即不明确、复杂性、信息缺乏和不可预测，采用Likert 5级计分法，分值范围32～160分，分数越高，不确定感程度越高。32～74.7为低水平，74.8～117.4为中等水平，117.5～160为高水平。分别于入院时、术前和出院时评价。

1.3.3对治疗依从性评价出院时采用自编的疾病认知度调查表和修订的Morisky- Green问卷[9]在术前评价患者的依从性。疾病认知度调查表含有与ESD和EGC有关的10问题，计算基本正确回答8个以上问题的百分率；依从性分别用4个问题评价评价对治疗和护理的依从性。4个问题的答案均为“否”者即为依从性好，4个问题的回答只要有1个及以上回答为“是”即为依从性差。

1.3.4对术后症状、疾病行为评价采用评估疼痛的视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)方法评估术后术后6 h、12 h和24 h时患者的总体症状感觉，即使用长约10 cm的游动标尺，标有10个刻度，两端分别为“0”和“10”分端，0分表示无症状，10分代表症状难以忍受。下床活动时间及住院时间按实际时间小时(或天)数记录。

1.3.5对护理满意度评价参照文献[10]，根据2011年卫生部对患者满意度测评的10项条目以及我科日常护理工作的实际情况进行编制，包括技术与能力、生活照顾、健康指导、服务主动性与及时性、医疗环境与设施等5个维度，共包含18个条目。采用Likert等级计分,每个条目的答案分别为“很满意计4分、“满意计3分、“一般计2分、“不满意计1分。每维度条目得分相加除以条目数为该维度得分，各条目得分相加后除以18为总体评分，得分越高表明患者对服务满意度越高。患者出院时进行评价。

2　结　　果

2.1焦虑状态评价HADS调查显示，患者入院时研究组和对照组两组患者都存在明显的焦虑情绪，两组评分并无明显的统计学差异(14.32±4.38 )vs(14.58±3.12),P>0.05)；而术前2 h的评价显示，与入院时相比，研究组焦虑情绪改善极为明显(14.32±4.38)vs(6.45±3.84),差异有统计学意义(P<0.01)，对照组有一定改善(14.58±3.12)vs(10.37±4.79)研究组改善明显(10.37±4.79)vs

(6.45±3.84), 两组差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2疾病相关的认知及其依从性评价MUIS 评分显示，入院时两组的疾病不确定性评分无明显差异(P>0.05)，而术前和出院时研究组的评分明显低于对照组(P<0.05)；并且与入院时相比，研究组术前和出院时的评分也显著降低(P<0.05)，而对照组术前和出院时与入院时相比评分降低不明显，表1。进一步评价患者的依从性显示研究组的疾病认知度、治疗依从性、护理依从性均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表1　内镜黏膜下剥离术治疗胃癌患者疾病不确定感评价　( n=32； ± s)

表2　内镜黏膜下剥离术治疗胃癌患者认知度、

2.3术后症状、疾病行为评价采用VAS分别评价患者术后6 h、12 h和24 h的症状情况，研究组患者的评分依次为1.1±0.7、4.5±0. 8和2.0±0.5，而对照组为1.7±0.9、5.4±1.3和3.2±0.6， 两组相应评分差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组下床活动时间为(1.5±0.2)d、住院时间为(6.8±0.7)d，相应的地显著短于对照组(2.7±0.6)和(10.4±2.4)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4护理满意度评价研究组患者的服务主动性和及时性、健康指导、技术与能力维度以及总体满意度明显高于对照组(P<0.05)，而生活照顾和医疗环境与设施维度差异无统计学意义(表3)。

表3　早期胃癌内镜黏膜下剥离术治疗患者护理满意度评价　( ± s；分)

3　讨　　论

胃癌预后不良、患者对ESD缺乏认识，以及ESD特有的术后并发症及治疗要求决定了这类患者护理问题的基础[2,3,5,6]。尽管EGC的预后相对良好，但在“谈癌色变”的氛围中，患者及家属对癌的焦虑、恐惧和不安全感普遍存在，这是影响患者心理状态的关键因素[2,3,5,6]。另外，ESD作为近10年发展起来的内镜微创技术，大多数患者，甚至基层医院的医务人员对这项技术也缺乏足够的认识，还存在潜在的出血和穿孔等并发症的风险。因此，患者对胃癌的恐惧和对该项治疗方法的不确定感显而易见[1,2,3]。国外一些研究证实，疾病不确定感可影响患者疗效、预后和治疗依从性[9]。这种不确定感来源于不明确疾病的症状、复杂的治疗和护理、缺乏疾病的诊断和严重程度有关的信息，以及不可预测疾病过程和预后。为此，我们进一步采用疾病不确定感量表、Morisky-Green问卷评价对患者的疾病认知和诊治依从性进行研究，发现患者对拟采取的诊治措施存在明显的信息缺陷和混乱，以致出现对即将采取的诊疗措施的信任度低，表现为对诊疗措施的依从性差。同样，这类患者术后症状感受特别明显，甚至夸大疾病感受，表现出与症状持续时间长，延迟下地活动以及住院时间长等异常的疾病行为。

如何针对EGC的ESD治疗所呈现的护理问题特点提高护理质量是亟需解决的问题。本研究在充分总结国内外文献资料的基础上，结合护士与患者及家属的直接晤谈和调查表，率先提出与ESD治疗EGC的潜在护理问题表单，并逐一与患者对照分析，找出具体患者的护理问题清单，在此基础上按照具体患者的护理问题的主次，建立护理路径和针对性的整体护理措施，初步研究显示这种个体化综合护理模式显著改善患者的焦虑情绪，降低患者的疾病不确定感，提高对诊疗措施的依从性，从而减轻了患者术后症状感受、减轻疾病行为。最终实现了患者护理满意度的大幅提高。

总之，ESD围术期EGC患者的护理难度大，系统、规范的个体化评价体系和综合护理模式的建立，突出了以患者为核心的个性化护理特色，结合护理问题清单和优化的护理流程及护理路径，提供了个性化综合护理，是符合内镜微创治疗需求的新型护理模式，值得在临床上进一步验证和推广。

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(2015-01-11收稿2015-03-10修回)

(责任编辑岳建华)