精神障碍患者冲动行为原因分析及护理干预

2016-01-12殷学涛,许静翔,周玉来

武警医学 2015年4期

关键词：精神障碍护理干预

作者单位：1.750004银川，武警宁夏总队医院精神卫生科；2.300161天津，武警8630部队医院精神卫生科

精神障碍患者冲动行为原因分析及护理干预

殷学涛1，许静翔1综述周玉来2审校

【关键词】精神障碍；冲动行为原因；护理干预

作者简介：殷学涛，本科学历，主治医师，E-mail：64106966@qq.com

作者简介：彭湃,硕士研究生，E-mail：779440915@qq.com

【中国图书分类号】R749.05

精神障碍患者是一个特殊群体，其大脑功能失调，精神活动紊乱，在认知、情感、意志行为活动等方面与正常人有显著差异。这些患者对周围环境可产生歪曲的认知和理解，表现出异常的思维、情感和行为方式，容易发生冲动攻击行为、自残、自杀、伤人毁物、外逃等安全问题[1]，具有极强的爆发性和破坏性，会对攻击对象造成不同程度的伤害，甚至危及生命，严重地影响周围环境的安全，是一种十分危急，必须立即处置的精神科紧急情况[2]。护理人员的护理工作贯穿精神障碍的诊断、治疗全过程，因此，安全护理工作是精神科护理工作的重中之重。采取必要的护理干预措施，能有效预防和减少安全事故的发生，最大程度保障患者和护理人员人身安全。

1　冲动行为发生原因

1.1精神症状支配精神病患者冲动行为的发生，受精神症状的支配[3]。精神分裂症患者由于其认知功能及自我控制能力下降，精神活动与环境不协调，精神运动性普遍增高，在幻觉支配下，尤其是出现命令性幻听，患者会因执行幻听内容而出现伤人、毁物等冲动行为；在被害妄想、关系妄想等精神症状支配下，患者大脑处于兴奋状态，认为其他人都是在针对自己或怀有敌意，因此患者不相信任何人，当其感觉到生命受到威胁时，会因自我保护出现攻击性伤害他人的行为[4]。抑郁发作患者表现为持久的情绪低落和兴趣减退，具有精神运动性迟滞、认知功能障碍、自责自罪妄想、食欲下降以及睡眠障碍等症状[5]。患者对未来消极悲观和绝望，认为自己无能力、无作为，连累了家人和社会，并对过去不重要的、不诚实的行为有犯罪感，认为“活在世上是多余的”、“结束自己的生命是一种解脱”，对治疗也失去信心，最终患者会选择自杀来摆脱痛苦的病理体验。躁狂发作患者具有典型的“三高”症状，即情感高涨、思维奔逸和活动增多[6]。患者情绪不稳，变化莫测，时而心情愉悦，时而因为一件小事大发雷霆、怒不可遏，极易出现破坏及攻击行为。精神发育迟滞是一种中枢神经系统发育成熟(18岁)以前，以智力低下和社会适应困难为主要临床特征的心理发育障碍[7]。患者因智力不同程度受损，在抽象思维、有创造性要求的活动方面能力下降，成长过程中易合并其他精神障碍。精神发育迟滞合并精神分裂症患者，其文化水平较低，缺乏自知力，性格偏执，敏感多疑，情绪不稳定，易激惹，在幻觉、妄想等精神症状对其产生影响时，可发生暴力行为；精神发育迟滞合并癫痫者，在进食、饮水过程中可突发癫痫，呈精神运动性发作，会引起吞咽困难，容易发生噎食和误吸，危及患者生命安全。

1.2自知力缺失自知力是指患者对其本身精神疾病状态的认识能力，对精神病理性体验的正确分辨和描述以及对治疗的依从性。急性精神障碍患者自知力障碍的发生率为97%,慢性患者自知力障碍的发生率也高达89.3%[8]。精神病患者一般都有不同程度的自知力缺陷。患者对自己的精神状态丧失了认识能力和判断力，不承认病情，对被强制入院产生怨恨情绪，拒绝检查、治疗及护理。尤其在封闭式管理的病区环境中，患者会坚持认为自己被囚禁，从而急于脱离环境而出现冲动攻击行为[9]。

1.3药源性锥体外系不良反应引起冲动行为抗精神病药物主要是作用于脑内递质或递质的受体，而起到治疗精神症状的作用，常见的不良反应包括各种神经系统不良反应。锥体外系反应是抗精神病药物最常见的神经系统不良反应，其发生率占用药患者的20%～50%[10]。主要表现为急性肌张力障碍、静坐不能、类帕金森症和迟发性运动障碍。急性肌张力障碍是最早出现的椎体外系症状，表现为不由自主的眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。静坐不能一般在应用抗精神病药物治疗1～2周后出现，表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。类帕金森病是最常见的锥体外系症状，表现为运动不能、肌张力高、手足震颤和自主神经功能紊乱等。迟发性运动障碍多见于持续用药几年后，用药时间越长，发生率越高，表现为不自主的、有节律的刻板式运动[11]。

各种抗精神病药均可引起锥体外系不良反应，以吩噻嗪类药物发生率最高，发生率为20%～40%，女性比男性高1倍。多在服药后1～2周发生，亦有服药数月后发生[12]，症状轻重不一。轻者仅有主观感受，严重者可表现为静坐不能、斜颈、眼睛向上凝视等，同时伴有焦虑不安、恐惧、抑郁、易激惹。患者坚持认为“自己的身体被药吃坏了”，是医护人员的责任，从而仇恨、敌视医护人员，可引起继发性抑郁，心境恶劣，出现自杀及攻击行为。

1.4患者之间的生活接触引发矛盾精神科病房大多采取封闭式管理模式，患者活动的空间较为局限和狭窄。精神疾病的病程迁延反复，急性期住院治疗周期长，患者在日常生活接触中容易引发矛盾。患者因病情影响，出现情绪、行为和环境的不协调，表现为兴奋、冲动、乱拿乱用其他患者的物品、故意挑衅、滋事等[13]，容易与其他患者产生矛盾而引起攻击伤害行为。

1.5护理人员的不当工作态度及方式引发事故护理人员的护理工作贯穿疾病诊断和治疗的全过程，对精神障碍患者病情的恢复起着至关重要的作用。近年以来，护理人员呈年轻化趋势，学历层次较低，对精神障碍患者的认识存在偏差和误区，表现为：不主动学习和掌握精神疾病相关专业知识，认为精神病患者就是“疯子”、“傻子”；对精神病患者缺乏应有的爱心和尊重，歧视患者，态度不友善，用侮辱性的言语大声指责、呵斥患者,对患者表现出来的异常举止，采取厌恶和回避的消极应对方式；年轻护理人员安全意识欠缺，防范措施不到位，责任心不强，上班心不在焉，不认真履行各项职责，不按要求巡视病房，在日常工作中执行工作流程不规范，存在侥幸心理，病情观察不细致，不能正确评估患者的精神状态和心理需求，使患者产生怨恨、报复情绪，引发攻击性冲动行为[14，15]。

2　护理干预

2.1针对精神支配发生冲动行为的护理干预措施对精神障碍患者受到精神症状影响，不轻易暴露内心体验，难以进行有效的语言沟通的情况，在日常护理工作中，要切实做好患者的健康教育工作。健康教育是指在护理工作中对护理对象进行健康教育及健康指导的工作，是护理人员对患者实行整体护理的重要措施。目的是传播健康知识和技能，最终使受教育对象形成有利于健康的观念和行为，改善健康状况，提高生活质量[16]。首次入院的患者会对医院陌生、封闭的环境产生焦虑、恐惧的心理，护理人员应主动热情地为患者安排床位，介绍主管医师、科主任及护士长，带患者熟悉病房环境并解释住院各项规章制度。要用坦诚、尊重、理解的态度，消除其紧张情绪，让患者在良好的氛围内转移病态思维，获得信心和希望，以利于病房的安全和稳定，从而在治疗中给予最大的配合[17]。对患者提出的问题应耐心解答，帮助患者认识治疗疾病的重要性，树立战胜疾病的信心。

2.2针对自知力缺失造成的冲动行为的护理干预措施精神障碍患者自知力不完整，否认病情，对封闭式病区的环境存在抵触甚至敌对情绪，患者认为自己被关起来了，永远也出不去了，内心充满焦虑和恐惧，从而产生冲动攻击行为。因此，在护理工作中，要注重实行人性化护理。人性化护理是以人为本，以患者为中心，充分考虑患者心理需求的一种新的服务理念。护理人员是实施人性化护理的主体，要做到态度和蔼、行为举止得体、理解支持并尊重每一名患者[18]。护理人员要通过自身真诚的态度、良好的情绪、关爱的语言去影响患者，鼓励患者主动倾诉内心的苦闷，耐心倾听，努力与患者进行心灵上的沟通，满足患者的心理需求，为建立良好的护患关系打下基础，减轻和消除患者的负性情绪。适当组织患者参加工娱疗活动，鼓励患者积极参与到自己喜欢的活动中，对患者在活动中表现好的方面要给予认可和肯定，使患者在活动的同时，注意力得到了转移，增加了自信，体验到了快乐，身心得以放松，缓解了紧张、愤怒情绪[19]。给予患者心理支持，强化行为矫正，帮助患者树立健康行为观念，加强生活技能的训练，建立积极地认知行为模式[20]，可改善患者的过激行为方式，预防和减少冲动行为的发生。

2.3针对药物不良反应出现冲动行为的护理干预措施服用抗精神病药物发生锥体外系反应的患者，心理上都有不同程度的改变。如急性肌张力障碍，患者对突然出现的两眼上翻、扭颈、流口水、吞咽困难等症状难以理解，情绪大多紧张、恐惧、焦虑不安等，认为自己得了怪病，担心自己的病不能治好。因此，做好患者的心理护理尤为重要，护理人员首先要与患者建立良好的信任关系，注意多关心、帮助患者，满足患者的合理需求，巧妙的运用暗示，通过言语、行为等使患者产生信赖和安全感，向患者做好解释工作，指出这些症状可以通过减少药物剂量或运用其它药物使其消失，解除其思想上的负担。做好生活护理，防止跌伤、坠床、噎食、窒息等意外事件的发生[21]。同时，要及时向医师汇报，以尽早采取对症处理措施。

2.4针对日常生活接触引发冲动行为的护理干预措施患者入院时对病情严格进行评估，要详细询问病史，全面收集资料，包括患者的既往病史、精神症状、个性特征，对疾病的认识程度，既往是否有攻击行为，合理安排床位，做好安全管理，实行分级护理[22]。对有兴奋、冲动、暴力倾向的患者，应与其他患者分开管理，减少对其他患者的影响，防止意外的发生。特别是被动住院、不合作的患者，应安排在重点病室，专人护理，减少与其他患者接触的次数，密切观察病情变化，发现隐患及时处理，做好安全检查和交接班工作。对患者的个人物品实行集中管理，防止其他患者乱拿乱用，诱发患者的冲动行为。保持病房安静，舒适整洁，和谐、温馨的病房环境能使患者感觉到安全，消除患者内心的负性刺激，预防冲动暴力行为的发生。患者住院期间，要加强病区内危险物品的管理[23]。每周定时和不定时进行安全大检查，对可能存在的安全隐患要及时整改，完善管理制度。对病区内公用物品，如针线、指甲刀、剪刀等生活用品及注射器、体温计、常用医疗器械等医疗用品，必须专柜专放，严密交接和检查，以防被患者作为实施冲动行为的工具。

2.5针对护理人员的工作态度及方式引发冲动行为的护理措施在护理过程中，护理人员要加强业务学习，提高专业素质，对心理学、伦理学、沟通艺术、礼仪规范等知识也要有所涉猎，从而可以多角度的去了解患者、关心患者、护理患者。加强职业修养，增强责任感和使命感，对待患者态度和蔼，热心帮助患者解决实际困难，耐心倾听患者的主诉、细心观察患者的表现，了解患者内心的真实需求，对不合理的要求积极给予引导，建立良好的相互信任的护患关系[24]。精神科护理工作硬指标少，软指标多，要求护理人员要有高度的“慎独”精神，经常巡视病房，做到不脱岗，把安全隐患消除在萌芽状态，如坚持“三查七”对制度，服药制度等，防止患者将药物积存后一次大量服下而自杀。坚持重点患者集中管理，加强巡视病房力度，密切观察患者举动，发现可疑迹象及时分析、报告。多与患者接触交谈，了解患者内心的真实想法，掌握患者的心理需求。如患者出现紧张、呼吸急促、恐惧的面部表情、在病房内来回快走、哭泣、大喊大叫、舞动双臂等[25]，要提高警惕，密切观察，不可大声呵斥患者或流露出厌恶的表情，防止患者情绪受到刺激，预防冲动行为的发生。

2.6对冲动行为的干预对突然发生的冲动行为，护理人员首先要冷静，想办法稳定患者的情绪，安排患者到安静的场所，允许其在限定的范围内活动，不违反原则的情况下，适当满足患者提出的一些要求，如吸烟、打电话等，寻找机会及时向其他工作人员求助，不可流露出恐惧或厌恶的表情，更不可打骂患者，以防激惹患者，造成严重后果。必要时可采取保护性约束，以保证患者和其他人员的安全。约束期间，须密切观察约束带的松紧度，防止出现骨折、软组织挫伤、循环障碍等[26]。待患者安静下来后，应及时解除保护性约束并进行心理疏导，解释使用约束的必要性，提出合理化建议，指导患者掌握正确宣泄情绪的方法，帮助其分析冲动行为产生的原因，以及可能造成的严重后果。给予患者足够的心理支持，从心理学角度帮助患者正确认识疾病的本质和特点，缓解患者的心理冲突，建立良好的行为模式，避免再次发生冲动攻击行为[27]。

2.7对冲动行为事件的总结冲动行为事件的发生，直接影响到精神科病房的安全管理。应对病房安全隐患进行全面评估与检查，加强护理人员安全意识培养，在工作中克服侥幸心理，增强责任感，严格执行各项规章制度和诊疗操作规范，提高护理人员业务水平与应急处置能力，重点做好低年资护理人员的培训、引导工作，召开安全分析会，详细记录冲动行为发生的原因及处理过程，组织全科人员进行讨论分析，并将案例存档，查漏补缺，吸取经验教训，完善管理制度，以便在以后的工作中预防此类事件的发生。

总之，精神障碍患者精神运动不协调，在多方面因素影响下，可出现冲动行为，具有突发性、冲动性、危害大的特点，因此，针对患者的冲动行为，采取相应的护理干预措施，有效实施人性化护理，满足患者的心理需求，可规避冲动行为的发生，保障患者和医护人员的安全。

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