高龄社区获得性肺炎患者序贯治疗及其方案选择

高龄社区获得性肺炎患者序贯治疗及其方案选择*

周晓云1胡建英2

(1. 乐山市市中区人民医院 呼吸内科，四川 乐山 614000;2. 武警四川总队医院内一科，四川 乐山 614000)

【摘要】目的对比分析目前临床实践中序贯治疗高龄患者社区获得性肺炎(CAP)常用的氟喹诺酮类药物方案的疗效。 方法收集2010年1月至2013年12月在我院收治的年龄≥65岁CAP患者130例，随机分为左氧氟沙星组和莫西沙星组，根据CAP的标准治疗方案分别给予左氧氟沙星静脉滴注500mg/d和莫西沙星静脉滴注400mg/d。静脉给药两天后若患者症状改善则改为口服相应药物序贯治疗，总疗程为7~14d。治疗期间，观察两种治疗方案的临床及细菌学效果，并评估其用药安全性。 结果莫西沙星组治疗的总疗程短于左氧氟沙星组，并且莫西沙星组的治愈率和有效率均高于左氧氟沙星组，但两者发生不良反应风险相当。结论莫西沙星序贯治疗方案在疗效上优于左氧氟沙星序贯治疗方案，但左氧氟沙星的价格较便宜，临床工作中应综合各方面因素选择治疗方案。

【关键词】社区获得性肺炎； 老年； 序贯治疗； 莫西沙星； 左氧氟沙星

【中图分类号】r 473.2【文献标志码】A

基金项目：四川省卫生厅科研课题(090412)

收稿日期：( 2014-09-23； 编辑： 张文秀)

Sequential treatment studies in the elderly patients with community-acquired pneumoniaZHOU Xiaoyun, HU Jianying

(1.DepartmentofRespiratoryMedicine,ShizhongqvPeople'sHospital,Leshan614000,Sichuan;

2.TheFirstDepartmentofInternalMedicine,ArmedPoliceCorpsHospital,Leshan614000,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveTo analyze the efficacy of current clinical practice of sequential treatment of fluoroquinolones on elderly patients with community-acquired pneumonia (CAP). MethodsThe 130 patients from with CAP ≥65 years were divided into moxifloxacin group and levofloxacin group, which were treated with moxifloxacin injection 400mg/d or levofloxacin 500mg/d followed by according pills if their symptoms improved after 2 days, respectively. The total course was 7-14 days. The clinical and bacteriological results were observed and drug safety was assessed.ResultsThe total course of treatment of moxifloxacin group was shorter than that of levofloxacin group. Moxifloxacin group cure rate and effective rate were higher than that of sequential treatment group. But both the risk of adverse reactions was equal. ConclusionSequential treatment with moxifloxacin is better than sequential treatment with levofloxacin. But levofloxacin is cheaper than moxifloxacin.

【Key words】Community-acquired pneumonia; Elderly patients; Sequential therapy; Moxifloxacin; Levofloxacin

社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(包括肺泡壁)炎症，包括具有明显潜伏期的病原体感染而在入院后48小时内发病的肺炎[1]。肺炎是一种常见病，自抗生素问世以来，其病死率大大下降。但对于老年人，尤其是有基础疾病的慢性病患者及免疫力低下的老年患者，肺炎如果治疗不当会引起严重的器官功能不全，可能威胁生命。此外，老年患者由于衰老等因素，对药物代谢与常人存在差别，其用药安全性亦对现行的治疗手段存在挑战性。因此，无论是发达国家抑或是发展中国家，寻求针对老年患者罹患CAP的有效并安全的治疗手段仍具有十分重要的意义。

本研究选取2010年1月至2013年12月我院收治的130例高龄CAP患者进行分析，并对CAP高龄患者的序贯治疗方案的用药安全进行评估。

1资料与方法

1.1病例入选标准按2006年中国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》确诊为CAP，且年龄≥65岁。排除有以下基础疾病的患者：①慢性阻塞性肺疾病。②糖尿病。③慢性心、肾功能不全。④近1年内因CAP住院史。⑤精神状态改变。⑥脾切除术后状态。⑦慢性酗酒或营养不良。无下述体征：呼吸频率>30次/min。脉搏≥120次/min。血压<90/60mmHg(1mmHg=0.3kPa)。体温≥40℃或<35℃。意识障碍。存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。所选取病例均不发生下列氟喹诺酮类药物不良反应：①已知对氟喹喏酮类有过敏史。②既往有喹喏酮引起的肌腱损伤史的患者。③患者患有由对试验药或/和对照药耐药细菌所造成的感染。 ④已知具有QT 间期延长的患者。⑤既往有精神病史或癫痫病史的患者。

1.2一般资料130例患者均选自我院，其中男性患者93例，女性患者47例，年龄65~81岁，平均(73.3±4.1)岁。将51例患者随机分为左氧氟沙星组和莫西沙星组，其中左氧氟沙星组75例，莫西沙星组75例。两组患者性别、年龄、患病情况等均无明显统计学差异(P>0.05)。

1.3治疗过程根据患者病情轻重进行用药。左氧氟沙星组于住院首日即开始静脉给予左氧氟沙星500mg/d,莫西沙星组住院首日即开始给予莫西沙星400mg/d。两组患者静脉给药治疗两天后若症状改善，体温不再升高，无其他不良反应，可以进食则改为使用相应药物进行序贯治疗。使用口服药物进行序贯治疗的标准为：体温下降；血常规中为外周血白细胞计数和百分比下降；咳嗽减少；胸部X线检查肺纹理减少。总疗程视病情而定，一般为7~14d。在治疗期间，除使用氟喹诺酮类药物外均不使用或加用其他抗生素或可能影响氟喹诺酮类效果的药物。两组患者除抗菌治疗外，均接受相应的通畅气道，平喘祛痰，维持水电解质平衡等对症处理。

1.4观察指标

1.4.1临床效果观察并记录患者每日的体温、脉搏、咳嗽咳痰情况及双肺呼吸音。对比治疗前后胸部X线情况。临床效果按未愈、好转和治愈进行评定。治愈标准：症状及体征完全消失，胸部X线检查显示肺部炎症基本消失。未愈标准：症状及体征无好转或病情加重，胸部X线显示肺部炎症无吸收或炎症迁延或出现新的炎症。好转介于治愈和未愈之间。治愈与好转病例合计为治疗有效的病例。

1.4.2痰培养情况所有患者在治疗前均要采集痰标本进行细菌培养和药敏试验。痰培养若结果为阳性，则48小时后再次进行采集并培养，直到培养结果为阴性或患者治愈。

1.4.3安全性评价氟喹诺酮类药物常见的不良反应有胃肠道反应、中枢神经系统反应、皮肤过敏反应和心血管系统不良反应。在用药过程中，详细记录所有病例发生的不良反应，并由两位主治医师判断是否与氟喹诺酮类药物有关。

1.5统计学处理采用SPSS 19.0 软件进行数据的统计与分析，数据资料用t检验，组间对比用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床效果莫西沙星和左氧氟沙星均能有效治疗社区获得性肺炎。莫西沙星组治疗的总疗程短于左氧氟沙星组，并且莫西沙星组的治愈率和有效率均高于左氧氟沙星组，见表1。

表1两组抗生素治疗社区获得性肺炎高龄患者的疗效比较[n(×10-2)]

Table 1Comparison of the efficacy of antibiotic treatment of elderly patients with community-acquired pneumonia

组别n总疗程治愈率有效率莫西沙星组759.8±3.681.33(61/75)88.00(66/75)左氧氟沙星组7511.4±3.768.00(51/75)76.00(57/75)P0.01430.00960.0426

2.2痰培养情况本研究对130例社区获得性肺炎高龄患者均进行了痰培养及莫西沙星和左氧氟沙星的药敏试验。结果显示，莫西沙星的有效率为92.00%，而左氧氟沙星的有效率为84.00%，两组抗生素的有效性差异具有统计学意义(P=0.0398)，见表2。

表2　两组抗生素对社区获得性肺炎致病菌的有效性比较

2.3安全性评价莫西沙星组和左氧氟沙星组均有病例出现不良反应，但不良反应轻，通过减慢滴数和减少用药量不良反应可缓解。氟喹诺酮类药物最常见的是神经系统不良反应，尤其在老年患者中多见[2]。莫西沙星组不良反应发生率为34.67%，其中1例男性患者发生轻微的呼吸抑制现象，减少用药量可消失。左氧氟沙星组不良反应发生率为37.33%，两组病例比较差异无统计学意义(P=0.946)。130例高龄患者的氟喹诺酮类药物不良反应，见表3。

3讨论

抗生素的序贯治疗是1987年Quintiliani提出的静脉使用抗生素后改为口服相应药物的一种疗法[3]。与传统疗法相比，其优点是可以缩短静脉使用抗生素的时间以节省医疗费用，减轻患者负担。莫西沙星和左氧氟沙星都有注射剂和口服剂型两种，且能有效治疗CAP，故适用于CAP的序贯治疗。

表3　130例高龄患者的氟喹诺酮类药物不良反应( n)

CAP患者的常见致病菌主要是格兰阴性杆菌，包括肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、金葡菌和卡塔莫拉菌[4]。2008年卫生部颁发的《医院管理评价指南2008版》中对CAP的初始经验性治疗推荐使用喹诺酮类药物[5]。据国内外文献报道[6-7]，莫西沙星与左氧氟沙星相比，具有细菌清除率高，起效快和安全性好等优点，但两者的不良反应无明显统计学差异。

本研究中，莫西沙星治疗CAP高龄患者的总疗程比左氧氟沙星短，治愈率和有效率比左氧氟沙星高，与国内文献报道一致[8]。但是莫西沙星与左氧氟沙星发生不良反应的概率相似。在痰培养的药敏试验中，莫西沙星的有效性高于左氧氟沙星。

莫西沙星是第四代氟喹诺酮类药物，其在临床中应用十分广泛。莫西沙星的作用机制是通过细菌DNA拓扑异构酶的活性而发挥抗菌作用[9]。由于莫西沙星C-7位上的氮双环结构加强了其抗革兰阳性菌的作用，所以其抗菌作用强于其他氟喹诺酮类药物[10]。有文献报道，莫西沙星对难治性β2-内酰胺类药物耐药的致病菌有效，且不受性别、年龄和肝肾功能影响[7]。左氧氟沙星的作用机制与莫西沙星类似，其优点是价格较便宜。但是优于左氧氟沙星在临床使用时间较长，其抗菌效果逐年下降而不良反应的危害却越来越突出[11]。

在本研究莫西沙星组的75例患者中莫西沙星的治愈率和有效率分别为81.33%和88.00%，均明显高于左氧氟沙星，显示了其强大的抗菌作用。从疗效上看,莫西沙星优于左氧氟沙星。莫西沙星治疗CAP疗程较短，可缩短患者住院天数。从药物安全性看，莫西沙星与左氧氟沙星发生不良反应的概率相当，无明显统计学差异。老年患者体质弱，新陈代谢较慢，较易发生药物中毒和不良反应。在临床实践中，医护工作者应重视可能出现的不良反应，降低发生严重不良反应的风险。

4结论

莫西沙星序贯治疗方案在疗效上优于左氧氟沙星序贯治疗方案，但两者发生不良反应的风险相当。左氧氟沙星临床应用较广泛，价格实惠，是广大基层医疗机构的首选用药。在临床工作中，应根据实际情况灵活选用药物，以达到降低医疗风险，改善患者预后，提高诊治水平的目的。

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