首诊为脑卒中的卵圆孔未闭11例临床分析

首诊为脑卒中的卵圆孔未闭11例临床分析

黎蕾，兰弘文，徐利军，王于昌，李军

作者单位： 430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院心胸外科

通信作者： 徐利军，E-mail:micxu@163.com

【摘要】目的探讨首诊为脑卒中的卵圆孔未闭(FPO)的诊断状况及误诊原因。方法回顾性分析2011年1月—2014年1月首诊为卒中而住院159例患者临床资料，均常规排除高血压、动脉粥样硬化病史及血脂异常、心源性栓子、周围血管系统疾病、血管炎、高凝状态等卒中原因，无阳性发现者为“隐源性卒中”，则进一步行经胸心脏彩色超声(TTE)、经食管超声(TEE)和心肺血管造影(CTA)检查以排除有PFO。结果以脑卒中首诊的患者中，有18例无法确认卒中原因，进一步检查发现PFO 11例：其中TTE检查发现 1例，TEE+声学造影检查证实9例，CTA检查证实1例。所有PFO经封堵或手术处理：10例接受TEE引导下经皮PFO封堵术，1例因PFO上骑跨血栓直接行体外循环胸腔镜下血栓取出+PFO缝闭术；术后所有患者心功能恢复良好、卒中症状缓解或消失而出院，常规抗凝3个月，随访6个月PFO无复发。结论对于脑卒中尤其是隐源性卒中应排除有无PFO存在。

【关键词】脑卒中；先天性心脏病，卵圆孔未闭；误诊

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.008

收稿日期：(2015-04-22)

Initial diagnosis of stroke: a clinical analysis of 11 cases of patent foramen ovaleLILei,LANHongwen,XULijun,WANGYuchang,LIJun.DepartmentofCardiothoracicSurgery,TongjiHospital,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:XULijun,E-mail:micxu@163.com

Abstract【】ObjectiveTo investigate the diagnosis and the causes of misdiagnosis of patent foramen ovale(PFO) in stroke.MethodsFrom January 2011 to January 2014, retrospective analysis 159 cases of stroke hospitalized patients’ clinical data, they were routinely excluded hypertension, history of atherosclerotic disease and dyslipidemia, cardiac emboli, peripheral vascular disease, vasculitis, hypercoagulable state and cause of stroke, no positive findings as "cryptogenic stroke", further using transthoracic echocardiography (TTE), transesophageal echocardiography (TEE) and cardiac pulmonary angiography (CTA) examination to exclude PFO. ResultsIn patients with stroke as the first diagnosis, 18 cases were unable to confirm the cause of stroke, further examination showed that the PFO were found in 11 cases, TTE was found in 1 case, TEE+ acoustic angiography confirmed in 9 cases, CTA confirmed 1 case. All PFO were performed with occlusion or operation treatment: 10 cases received TEE guided percutaneous PFO closure, 1 case with PFO ride cross thrombus received directly cardiopulmonary bypass under thoracoscope thrombus removed +PFO closure operation; postoperative heart function in all patients recovery well, stroke symptoms relieved or disappeared and discharged from hospital, anticoagulation treatment for 3 months, followed up for 6 months revealed that PFO did not recurrence.ConclusionIn stroke patients, especially in cryptogenic stroke, should exclude the existence of PFO.

Keywords【】Cerebral stroke; Congenital heart disease; Patent foramen ovale;Misdiagnosis

近年来，不明原因(或隐源性)卒中的发生与卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)存在的关系越来越受到重视[1]。尽管如此，临床实践中在此类卒中患者中排查PFO并非易事，尤其通过心脏彩色超声、甚至经食管超声都无法发现的PFO更是如此。本文通过回顾性分析11例PFO患者，探讨延误诊断的原因，旨在避免类似情况，提高诊断率。

1临床资料

1.1一般资料选取2011年1月—2014年1月首诊以卒中而入住我院神经内科患者159例，均常规排除高血压、动脉粥样硬化病史及血脂异常(胆固醇、三酰甘油)，以及心源性栓子、周围血管系统疾病、血管炎、高凝状态等；最终尚有18例患者无阳性发现，即找不到卒中原因(所谓“隐源性卒中”)。18例患者进一步检查发现PFO 11例，其中男6例，女5例；年龄12～56岁，中位年龄45岁；体质量47～85 kg，中位数65 kg。入院查体：所有患者发育正常。口唇无发绀，无杵状指，听诊均未及心脏杂音。NYHA心功能分级：I 级10例，II级1例。

1.2临床表现及检查11例PFO患者均表现为卒中症状：眩晕、头痛、短暂性语言障碍6例，短暂意识丧失、肢体麻木1例，突然发生语言障碍、智力障碍1例，脑栓塞继而偏瘫(口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇)3例。除1例患者经胸心脏彩色超声(TTE)见血栓骑跨于PFO上且术中得以确认(见图1)外，所有患者入院后行TTE无阳性发现；经食管超声(TEE)+声学造影检查证实PFO存在9例(见图2)；1例行TEE检查阴性但行经颅多普勒超声(TCD)+声学造影检查(发泡实验)推测PFO存在，心肺血管造影(CTA)检查证实PFO存在(见图3)。

1.3治疗与预后所有患者经过内科对症支持治疗后转外科进一步处理：10例接受TEE引导下经皮PFO封堵术；1例因PFO上骑跨血栓直接行体外循环胸腔镜下血栓取出+PFO缝闭术；术中以TEE确认手术效果，所有患者效果良好(PFO消失)。术后所有患者心功能恢复良好、卒中症状缓解或消失而出院，常规服用阿司匹林或华法林抗凝3个月(据个体情况再决定长期抗凝与否)，随访6个月TEE证实PFO未复发。

2讨论

2.1PFO与脑卒中的关系和致病机制脑卒中(简称卒中)[2]是一种突发起病的脑血液循环障碍性疾病，以猝然昏扑、不省人事或突发口眼歪斜、半身不遂、舌强言謇、智障为主要临床表现。卒中具有高发病、高致死或高致残率的特点，其病因多数与大血管粥样硬化、心源性栓子脱落、高血压性小动脉病变等密切相关，但尚有20%～40%的病因不明(即“隐源性卒中”)[1]。近年来国外研究表明卒中与PFO关系密切，40%～50%的隐源性卒中患者发现存在PFO；国内尚无如此大规模的流行病学调查，故无准确统计数据。

在胎儿期，卵圆孔作为生理通道允许胎儿血液自右心房流入左心房进行血液循环；出生后，随着新生儿肺循环的建立，左心房压力增高，引起卵圆孔功能性关闭；75%～80%的卵圆孔在出生后2年内完全封闭，而20%～25%一直不能闭合者称为“卵圆孔未闭”；可见PFO是一种常见的先天性心脏畸形。PFO引起卒中可能的机制主要有：(1)反常或矛盾栓塞[3]。静脉血栓、脂肪、空气等栓子经过未闭的卵圆孔，进入动脉循环而引发脑血管栓塞事件；正常生理情况下，PFO存在时卵圆窝膜可阻挡右向左的分流，当存在导致右心房压力升高的情况时(如Valsalva动作、咳嗽、屏气等)，卵圆孔重新开放，此时如有右心房栓子(如源于下肢的静脉血栓)，栓子通过卵圆孔到达左房，继而随循环到达脑部形成脑栓塞，即所谓的“奇异性栓塞”。(2)PFO相关心律失常导致心房内血栓形成[4]。(3)PFO合并房间隔瘤。房间隔瘤可以随着心跳节律左右摆动，增加了PFO分流量和血栓发生可能性。(4)PFO相关的高凝状态，可诱发静脉栓子形成、增加反常栓子可能性。这些均证实PFO介导的隐源性脑卒中具有生物学合理性，反常栓塞为脑卒中的病理生理学机制。因此，在卒中患者应排除PFO，即使有明确卒中原因者(如血管炎、高凝状态等)也应排除合并PFO情况。

2.2PFO排查方法的选择临床上检查PFO的方法主要包括TTE、TEE、TCD发泡实验、心肺血管CT血管造影(CTA)及动态增强磁共振成像(DCE-MR)等。上述检查过程中均需患者配合做Valsalva动作，可提高检测的阳性率。

单纯TTE检测PFO敏感性低，因此目前多采用TTE+声学造影检查，即TTE检测时静脉注射声学造影剂(如生理盐水)，嘱患者咳嗽或做Valsalva动作以增加右房压力，使之出现右向左分流，增加检查的敏感性；TTE方便快捷、痛苦小，特异度高(约100%)但敏感度低(约80%)，故TTE阴性不能完全排除PFO诊断，需进一步检查。TEE是PFO首选的诊断方法[5]，TEE+声学造影诊断PFO的敏感度和特异度近100%，该检查可以获得房间隔的细微结构图像、准确测量卵圆孔的大小、显示经卵圆孔的异常血流及造影剂气泡，以及显示有无房间隔膨出瘤或附壁血栓等，被认为是目前诊断PFO的“金标准”。TCD+声学造影检查多用于存在神经疾病的患者，TCD可在脑循环中探测到来自PFO的造影剂微泡，从而推测心脏水平由右向左分流(即PFO可能)[6]；但需进一步检查(如CTA或DCE-MR)确认PFO[7]。强调一点，鉴于PFO高发生率、与卒中的关系及卒中的危害，对于隐源性卒中(甚至原因明确的卒中)，务必排除有无PFO，以提高疾病的早期诊断水平、减少误诊，使患者得到最佳的治疗。

图1 TEE超声证实栓子骑跨于PFO之上 图2 TEE+声学造影检查PFOValsalva动作后见卵圆孔重新开放,左室大量造影剂分流 图3 心、肺动脉CTA证实PFO存在

2.3PFO相关性卒中的治疗与预后PFO可导致脑卒中，部分患者会留有残疾、危及生命。目前，关于PFO相关性卒中的治疗主要为抗凝药物治疗和未闭卵圆孔封堵术。关于其药物治疗，研究认为抗凝治疗的疗效不肯定，即卒中发生后给予系统的抗凝治疗后脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks，TIA)的再发率仍较高(1年内卒中复发或TIA的风险为3.4%～12.0%)；并且存在出血并发症、依从性差(口服抗凝药的依从性更低，因需要频繁验血监测INR，且受饮食及患者恐惧出血等因素的影响)等情况[8]。因此，封堵是治疗PFO的另一有效方法[9]，临床研究证实了经皮介入(或B型超声引导下)PFO封堵术安全性和有效性，能显著降低卒中和TIA的再发率；至今已有多种封堵器用于PFO的治疗，操作简便，成功率高，并发症少[10]。

参考文献

1Fonseca AC,Ferro JM.Cryptogenic stroke[J].European Journal of Neurology,2015,22(4):618-623.

2Rao NM,Levine SR,Gornbein JA,et al.Defining clinically relevant cerebral hemorrhage after thrombolytic therapy for stroke:analysis of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke tissue-type plasminogen activator trials[J].Stroke,2014,45(9):2728-2733.

3Osgood M,Budman E,Carandang R,et al.Prevalence of pelvic vein pathology in patients with cryptogenic stroke and patent foramen ovale undergoing MRV pelvis[J].Cerebrovasc Dis,2015,39(3/4):216-223.

4Kumagai T,Matsuura Y,Yamamoto T,et al.Risk factors for left atrial thrombus from transesophageal echocardiography findings in ischemic stroke patients[J].Fukushima J Med Sci,2015,60(2):154-158.

5Mojadidi MK,Winoker JS,Roberts SC,et al.Accuracy of conventional transthoracic echocardiography for the diagnosis of intracardiac Right-to-Left shunt: a Meta-Analysis of prospective studies[J].Echocardiography,2014,31(9):1036-1048.

6Komar M,Olszowska M, Przewfocki T, et al.Transcranial Doppler ultrasonography should it be the first choice for persistent foramen ovale screening[J].Cardiovasc Ultrasound, 2014, 12:16.

7Pagan RJ,Parikh PP,Mergo PJ,et al.Emerging role of cardiovascular CT and MRI in the evaluation of stroke[J].American Journal of Roentgenology,2015,204(2):269-280.

8Patti G,Pelliccia F,Gaudio C,et al.Meta-analysis of net long-term benefit of different therapeutic strategies in patients with cryptogenic stroke and patent foramen ovale[J].Am J Cardiol,2015,115(6):837-843.

9Udell JA,Opotowsky AR,Khairy PA,et al.Patent foramen ovale closure vs medical therapy for stroke prevention: meta-analysis of randomized trials and review of heterogeneity in meta-analyses[J].Canadian Journal of Cardiology,2014,30(10):1216-1224.

10Rohrhoff N,Vavalle JP,Halim S,et al.Current status of percutaneous PFO closure[J].Curr Cardiol Rep,2014,16(5):430030.