基底节区脑出血患者发生早期神经功能恶化的危险因素分析

基底节区脑出血患者发生早期神经功能恶化的危险因素分析

田丽芹，张云书，薛新琴

作者单位： 050001石家庄市第三医院神经内科

【摘要】目的探讨基底节区脑出血患者发生早期神经功能恶化(END)的危险因素。方法选取于2012年3月—2014年6月神经内科诊治的基底节区脑出血患者82例，根据患者是否发生早期神经功能恶化，分为END组和非END组，其中END组40例，非END组42例，比较2组患者性别、年龄、体质量、高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中史、吸烟史、发病至入院时间、入院卒中量表(NIHSS)评分等一般临床资料和白细胞计数(WBC)、空腹血糖(FPG)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白(Fib)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、同型半胱氨酸(Hcy)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、颅内血肿体积、出血是否破入脑室等实验室、影像学资料，并行多因素Logistic回归模型分析，判定基底节区脑出血患者发生END的独立危险因素。结果END组患者的入院NIHSS评分、WBC、脑内血肿体积、出血破入脑室比例均高于非END组，且差异具有统计学意义(t=8.863、4.436、2.469、11.149，P<0.05)，Logistic回归分析显示白细胞计数(OR=2.008,95%CI 1.068～3.774,P=0.030)、出血破入脑室(OR=3.675,95%CI 1.591～8.486,P=0.002)是基底节区脑出血患者发生END的独立危险因素。结论基底节区脑出血患者白细胞计数越高、出血破入脑室几率越大，早期神经功能恶化的发生率就越高，患者预后便越差。

【关键词】基底节区脑出血；早期神经功能恶化；白细胞计数；出血破入脑室

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.006

收稿日期：(2015-04-25)

Analysis of risk factors of early neurological deterioration in patients with cerebral hemorrhage in basal gangliaTIANLiqin,ZHANGYunshu,XUEXinqin.DepartmentofNeurology,theThirdHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050061,China

Abstract【】ObjectiveTo explore the influence factors of early neurological deterioration(END) in patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia.Methods82 cases with basal ganglia hemorrhage from March 2012 to June 2014 in department of neurology were selected and divided into END group and non-END group,there were 40 cases in END group and 42 cases in non-END group. Then compared those general clinic date including age, gender, body weight, hypertension, diabetes, hyperlipidemia, stroke history, smoking history, onset to admission time, NIHSS score, and those laboratory date including white blood cell count (WBC), fasting plasma glucose (FPG), prothrombin time (PT), fibrinogen (Fib), activated partial thromboplastin time (APTT), homocysteine (Hcy), C-reactive protein (CRP), tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and interleukin 6 (IL-6), volume of intracranial hematoma, whether the bleeding breaking into ventricle or not. When a single factor analysis showed statistical significance, multivariate Logistic regression model analysis was performed to determine the independent risk factors for END in patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia region.ResultsThe NIHSS score, WBC count,intracerebral hemorrhage volume, incidence of intraventricular hemorrhage of END group were significantly higher than those of non-END group，there were significant differences(t=8.863,4.436,2.469,11.149,P<0.05), and the Logistic regression analysis showed that WBC count(OR=2.008,95%CI 1.068~3.774,P=0.030),hemorrhage breaking into ventricles of brain(OR=3.675,95%CI 1.591~8.486,P=0.002) were the independent factors for the occurrence of END in patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia.ConclusionThe higher WBC count and intraventricular hemorrhage are,the more likely END will happen in patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia, and which means a worse outcome for patients.

Keywords【】Cerebral hemorrhage in basal ganglia;Early neurological deterioration; WBC count; Hemorrhage breaking into ventricles of brain

早期神经功能恶化(early neurological deterioration, END)，又称进行性卒中或进展性卒中，是指早期颅内病变病情逐渐进展所导致的神经功能持续性恶化，有着较高的发病率[1]。END常见于缺血性脑病，然而Kim[2]研究表明，脑出血也是END高发性基础病之一。在我国，高血压一直是脑出血的首要的危险因素，随着生活方式和饮食习惯的改变，高血压性脑出血发病率逐年上升，且脑出血好发于基底节区等重要中枢神经功能区，所以有着较高的致残率和病死率[3]。脑出血患者病情多变，并发END的几率极高，常常表现为脑出血发病后数小时或数天内进行性加重的中枢神经功能障碍[4]。END的发病机制目前尚未得到完全阐明，对于该病发病的影响因素、早期诊断以及治疗，医学界尚无统一定论。笔者通过收集我院神经内科诊治的基底节区脑出血患者82例的临床资料，分析探讨基底节脑出血患者发生早期神经功能恶化的危险因素，进而为该病的诊断和治疗提供依据。

1资料与方法

1.1临床资料选取2012年4月—2014年6月入住我院神经内科的基底节区脑出血患者82例， 所有入组病例均符合第四届全国脑血管病会议制订的脑血管病诊断标准[5]，并经头部CT、MR等影像学检查确诊为基底节区脑出血。入选标准：(1)年龄>50岁；(2)从起病到入院治疗间隔时间不超过24 h；(3)入院前未发生昏迷。排除标准：(1)有心、肾、肝、肺衰竭等严重基础疾病者；(2)颅内肿瘤、外伤、脑血管瘤、脑血管畸形等疾病所导致的继发性基底节区脑出血者；(3)发病前改良的Rankin评分量表(modified Rankin scale，mRs)>3分；(4)入院后接受手术治疗的患者。

1.2入院神经功能评估与分组在入院30 min内，依据美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)[6]评估82例患者神经功能情况。在入院后24~48 h内，再对患者进行3次神经功能复评，为保证评估水平客观统一，每例患者的4次神经功能评估均由我院同一位神经科医师完成。本次研究依据患者神经功能复评情况，将NIHSS复评得分较入院30 min内NIHSS评估得分≥4分者定为END患者(END组)，<4分者定为非END患者(非END组)，其中END组40例，非END组42例。

1.3资料收集

1.3.1病史采集： 入选患者入院当天即详细问诊患者本人或家属，记录性别、年龄、体质量、高血压病史、糖尿病病史、高血脂症史、脑卒中病史、吸烟史等临床资料，并记录发病至入院时间。

1.3.2实验室检查： 入选患者均在入院后第2天晨空腹采集外周静脉血6 ml，送本院检验科行相关实验室检查，收集所有患者白细胞计数(WBC)、空腹血糖(FPG)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白(Fib)、活化部分凝血活酶时间(APTT)等实验室资料；在20 ℃、1 500 r/min、离心20 min 收集血清，储存在-70℃环境中待检。ELISA 法测定血清同型半胱氨酸(Hcy)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)浓度， 试剂盒由武汉伊莱瑞特生物科技有限公司提供。

1.3.3CT检查： 患者入院即时行CT检查(CT机由德国西门子公司提供，型号：SOMATOM Spirit双排螺旋)，对所有患者颅内血肿体积、出血是否破入脑室进行评估。颅内血肿体积采用ABC/2公式计算血肿体积[7]，其中A是血肿最大长径，B是血肿垂直的直径，C是血肿厚度。为保证结果的准确性，该项评估由2位以上神经科医师共同施行，统一意见并得出结论。

1.4治疗方案依据成人自发性脑出血诊断和治疗指南[8]，对所有患者采取规范且系统的内科治疗，包括降低颅内压、调控血压、减轻脑水肿、防止再出血、预防感染等手段。

2结果

2.1一般临床资料比较END组患者的入院NIHSS评分高于非END组，差异具有统计学意义(t=8.863，P<0.01)；END组和非END组性别、年龄、体质量、高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、脑卒中史、吸烟史及入院体温、血压等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2实验室、影像资料比较END组WBC、颅内血肿体积、出血破入脑室比例均高于非END组， 差异具有统计学意义(P<0.05)；END组和非END组FPG、PT、Fib、APTT、Hcy、CRP 、TNF-α、IL-6等实验室检查指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3独立危险因素的Logistic回归分析分析结果显示，白细胞计数和出血破入脑室是基底节区脑出血患者发生END的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表1　2组患者一般临床资料比较

表2　2组患者实验室、影像检查资料比较

表3　基底节区脑出血患者发生END的独立

3讨论

原发性脑出血患者的临床病情多变，当出血部位发生在基底节区等重要中枢神经系统功能区时，患者极易发生END，但是END的具体发病机制仍未得到详细阐明。既往有文献报道高血糖、高血压、大血管狭窄或闭塞、吸烟、体温异常、肥胖等均可能增加脑卒中患者END的发病率[2]。Silvennoinen等[9]提出血浆瘦素水平、低钠血症及炎性反应标记物等亦是出血性脑卒中患者END发病的危险因素。

Zinkstok[10]研究结果表明，原发性脑出血患者END的发生和出血破入脑室密切相关，本次研究结果亦印证了这一观点。笔者认为，出血破入脑室之所以会导致END的发生，是和血凝块阻碍脑脊液循环有关，脑内出血一旦破入脑室，尤其是第四脑室，出血会凝集成血凝块，较大的血凝块往往会堵塞中脑导水管，从而阻碍了正常的脑脊液循环，从而引发梗阻性脑积水，加重脑水肿和神经元损伤，甚至引发脑疝，引起患者END的发生，严重影响到患者预后。

本次研究结果显示，白细胞计数升高是基底节区脑出血患者发生END的独立危险因素。既往有文献报道，原发性脑出血患者的TNF-α、IL-6、CRP等血清炎性因子均有不同程度上升，基底节区脑出血后，白细胞等炎性细胞在出血部位释放炎性因子产生炎性反应，破坏出血部位周围正常脑组织的结构和功能，产生脑水肿，影响到正常脑组织的血液循环和有氧代谢，加剧神经元的损伤，从而导致END的发生[11]。本研究发现2组患者的Hcy、CRP、TNF-α、IL-6等血清炎性因子浓度差异无统计学意义，可能与研究样本过少有关，该观点有待进一步研究证明。既往有研究显示，基底节区脑出血患者发生END与患者本身凝血功能恶化有一定关系[2]。而2组患者的PT、FP、APTT等凝血功能指标差异无统计学意义，原因同样可能与研究样本过少有关。

本次研究结果显示， 入院30 min内NIHSS评分是患者END发病的相关因素，NIHSS评分较高的患者，往往提示着脑部病变较为严重，中枢神经功能损伤程度较高，该类患者有很大几率发生END[12]。

既往有文献报道高血压和糖尿病是原发性脑出血患者发生END的危险因素[13]。糖尿病患者体内血糖较高，高血糖会对出血部位周围受压迫的正常脑组织产生毒性作用，干扰神经元的代谢，加重脑组织的损害，从而导致神经功能的损害[14]。而高血压患者的脑部血管自身调节功能明显受损，侧支循环能力降低，一旦发生脑出血，出血部位周围正常脑组织便会受血肿压迫，而周围血管代偿供血能力差，正常脑组织血氧不足，从而发生结构和功能的紊乱，影响到正常神经功能[15]。本次研究结果未能显示高血压和糖尿病与基底节区脑出血患者END发病的相关性，可能与本次研究所选的病例数目有限有关，尚需要后续研究来考证这一观点。

本研究结果显示，颅内血肿体积是基底节区脑出血患者发生END的相关因素而非独立危险因素。Manning等[16]研究结果显示，原发性脑出血患者颅内形成的血肿体积越大，患者END的发病率就越高，早期出血未受到良好控制，血肿会逐渐扩大，会加重对周围正常脑组织所形成的压迫效应，干扰血液循环，形成脑水肿，而脑水肿的形成会进一步加重压迫作用，从而形成恶性循环，严重影响到患者的神经功能。而熊军[17]认为脑出血患者END的发病可能与血肿是否靠近颅中线有关，由于本次研究样本数量有限，笔者未能考虑到血肿和颅中线的关系，这可能是本次研究未能显示血肿体积是END发病的独立危险因素的原因，具体结论尚需大样本研究来加以验证。

综上所述，白细胞计数升高、出血破入脑室是END发病的独立危险因素，广大临床医师应当对END高危的基底节区脑出血患者及早诊断和治疗，以期改善患者的预后。

参考文献

1Kwon HM, Lee YS, Bae HJ，et al. Homocysteine as a predictor of early neurological deterioration in acute ischemic stroke[J]. Stroke, 2014, 45(3):871-873.

2Kim YD. Long-term mortality according to the characteristics of early neurological deterioration in ischemic stroke patients.[J]. Yonsei Medical Journal, 2014, 55(3):669-675.

3Stöllberger C, Zuntner G, Bastovansky A，et al. Cerebral hemorrhage under rivaroxaban.[J]. International Journal of Cardiology, 2013, 167(6):e179-e181.

4马国胜, 彭彩丽, 张东，等. 急性重症脑血管病死亡风险的多因素分析及预测[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2013, 5(5):540-541.

5全国第四届脑血管病学术会议．各类脑血管病诊断要点[J]．中华神经医学杂志,1996, 12(4): 379-380.

6Kwah LK.National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)[J]. Journal of Physiotherapy, 2014, 60(6):373-378.

7Wang Y, Liu T. Quantitative susceptibility mapping (QSM): Decoding MRI data for a tissue magnetic biomarker[J]. Magnetic Resonance in Medicine Official Journal of the Society of Magnetic Resonance in Medicine, 2014, 73(1):82-101.

8刘倩绫, 罗效萍, 许金明，等. 自发性脑出血患者的血糖分析[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(1):79-80.

9Silvennoinen K, Meretoja A, Strbian D，et al. Do-not-resuscitate (DNR) orders in patients with intracerebral hemorrhage[J]. International Journal of Stroke, 2014, 9(1):53-58.

10Zinkstok SM. Early deterioration after thrombolysis plus aspirin in acute stroke: a post hoc analysis of the Antiplatelet Therapy in Combination with Recombinant t-PA Thrombolysis in Ischemic Stroke trial.[J]. Stroke, 2014, 45(10):3080-3082.

11阮世宏, 郑秀珏, 潘向东,等. 血清炎性因子浓度对急性脑出血恶化的预测价值[J]. 浙江临床医学, 2013, 15(11):1636-1638.

12Ghabaee M, Zandieh A, Mohebbi S，et al. Predictive ability of C-reactive protein for early mortality after ischemic stroke: comparison with NIHSS score[J]. Acta Neurologica Belgica, 2014, 114(1):41-45.

13Kurtz P, Claassen J, Helbok R，et al. Systemic glucose variability predicts cerebral metabolic distress and mortality after subarachnoid hemorrhage: a retrospective observational study[J]. Critical Care, 2014, 18(3):206-214.

14Antunes AP, Schiefecker AJ, Beer R，et al. Higher brain extracellular potassium is associated with brain metabolic distress and poor outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Critical Care, 2014, 18(3):206-214.

15马国胜, 彭彩丽, 牛玉玲，等. 重症脑血管病死亡风险与四类危险因素的Logistic回归分析[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2013, 16(1):1-5.

16Manning L, Hirakawa Y, Arima H，et al. Blood pressure variability and outcome after acute intracerebral haemorrhage: a post-hoc analysis of INTERACT2, a randomised controlled trial[J]. Lancet Neurology, 2014, 13(4):364-373.

17熊军. 脑出血后血肿扩大的影响因素及预后分析[J]. 河北医学, 2014, 20(1):82-84.