伴脑脊液白细胞增高的小婴儿川崎病的初期特征

伴脑脊液白细胞增高的小婴儿川崎病的初期特征

王波，黄艳，秦晓燕，卢玉琳，谈美琳，史杰新

(重庆市南川区人民医院，重庆 南川 400018)

摘要：目的 早期识别有脑脊液白细胞数异常的小婴儿川崎病(KD)及细菌性脑膜炎(BM)。 方法 观测了2组月龄1~3月的有脑脊液白细胞数异常的KD及BM的临床及辅助检查特征，包括月龄、性别、发热时间、临床符合KD的诊断标准的数目、皮疹、惊厥、前囟隆起、血常规、C反应蛋白(CRP)、血生化、脑脊液(CSF)、脑脊液糖/血糖比、血及脑脊液培养、前囟超声、头颅CT、脑电图(EEG)、发热对抗生素应用后的反应、细菌性脑膜炎评分(BMS)。 结果 108例符合标准的婴儿中8例(7%)为KD，65例(60%)为BM。与BM组相比，KD组热程更长，皮疹发生率高，罕见惊厥，血小板计数动态升高，血钠水平正常，血清降钙素元正常，CSF白细胞及蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物水平无下降，血及CSF细菌学培养阴性，CSF/血糖比在正常范围，抗生素治疗后体温不下降，头颅超声及CT检查无异常，BMS评分在0~2分。结论 本研究能够协助临床早期识别有脑脊液白细胞数异常的小婴儿KD。

关键词：川崎病；婴儿；细菌性脑膜炎；脑脊液

中图分类号：R725.5

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2015)04-0316-04

收稿日期：(2015-03-24)

川崎病(KD)是一种急性发热性多系统血管炎综合征，大约25%的患儿发展为冠状动脉损害或冠脉瘤[1]。小婴儿KD临床上相对少见，且因缺乏典型临床特征常表现为不典型KD，有时仅以长时程发热为唯一早期症状，部分尚可出现无菌性脑膜炎(AM)、脑膜脑炎、共济失调、面神经麻痹等神经系统症状，而以脑脊液白细胞增高为特征的AM最多见[2，3]。婴儿期尤其是3月内更是细菌性脑膜炎(BM)和病毒性脑炎(VE)的高发年龄，故小婴儿KD在伴有脑脊液(CSF)异常时，若缺乏典型的皮肤黏膜损害，常被临床医生首先考虑为BM或病毒性脑膜炎(VM)，从而延缓静脉丙种球蛋白(IVIG)及阿司匹林的早期应用而导致冠状动脉损害。关于小婴儿KD与VM的鉴别已有报道[4]，但目前仍缺乏KD与BM鉴别方面的文献。故有必要对小婴儿BM和伴有AM的KD患儿的早期特征进行研究，以便早期识别和及时治疗。

1资料与方法

1.1一般资料收集了2006年1月至2012年1月年龄在1～3月发热并伴有脑脊液白细胞增高者。KD的诊断标准参照美国心脏病学会(AHA)诊断指南[5]，本题也包含了不典型KD。故对于临床上无法解释的持续5d以上的发热，并伴有2项或3项KD的主要临床特征者即可诊断为KD。BM诊断结合临床及脑脊液特征。脑脊液WBC数的升高需根据患儿月龄如4~8周的婴儿脑脊液WBC计数>15×106/L、8周以上WBC>7×106/L则视为增多，腰椎穿刺有损伤者(>1000×106/L )排除本研究。收集了108例月龄在30~90d并符合发热及CSF常规检查中WBC增多的婴儿，其中8例最终诊断为KD，65例诊断为BM，BM中10例因腰穿损伤而排除本研究。KD组3例满足典型KD的诊断标准，其他5例诊断为不典型KD。3例入院时除发热外无其他任何KD的临床特征。

1.2研究方法收集2组患儿临床资料，包括年月龄、性别、发热时间(含入院前及发热总时间)、临床表现符合KD的诊断标准的数目、皮疹、惊厥、前囟隆起；实验室资料包括血常规、C反应蛋白(CRP)、血生化、脑脊液常规和生化、脑脊液糖/血糖比、血及脑脊液培养、前囟超声、头颅CT、脑电图(EEG)；发热对抗生素应用后的反应(应用抗生素后体温是否下降)；细菌性脑膜炎评分(bacterial meningitis score，BMS)[5]。

1.3统计学分析数据采用SPSS软件进行统计分析，计数资料采用fisher exact 检验法，计量资料采用Mann-Whitney U检验，P<0.05有统计学意义。

2结果

对2组患儿临床及实验室资料进行了比较，KD组的平均年龄(84d，35~90d)高于BM组(50d，30~90d)(P=0.4)，2组男女性别比分别是3.0和3.3(P=0.5)，入院前以及总的发热时间KD组长于BM组(P<0.01)。除发热外，皮疹是KD组患儿入院时最常见的特征(5/8，62.5%)，而BM组仅2例出现了皮疹(2/55，3.6%)，有统计学意义(P<0.01)。KD组无1例出现惊厥，BM组约30%在入院前或初期出现惊厥症状(P<0.01)。2组外周血WBC及中性粒细胞(ANC)计数、CRP水平无统计学差异(P>0.05 )。KD组PLT计数高于BM组，有统计学意义(P=0.03)。血Na水平BM组较KD组降低(P=0.03)，KD组脑脊液WBC数、蛋白水平均明显低于BM组(P<0.05)，糖(GLU)和氯化物高于BM组。血及脑脊液培养KD组均阴性，BM组 25例血培养阳性，8例CSF涂片及培养阳性。腰穿时CSF/血糖比KD组均在正常范围，BM组40例低于0.5。KD组前囟超声及头颅CT检查无硬膜下积液，BM组15例发现伴有硬膜下积液，2例伴有脑室管膜炎，2组有统计学差异(P<0.01)。在抗生素治疗48后h后患儿体温的改善方面KD组没有BM组明显(P<0.01)。BMS比较显示KD组3例为0分，3例1分，2例2分，而BM组BMS均>2分，最高达7分，2组有统计学意义(P<0.01)，具体情况见表1。

表1　KD和BM患儿入院时临床及实验室特征比较

3讨论

3月以内的小婴儿KD相对少见且症状不典型，临床上多因反复发热需与脑炎鉴别而非出现了神经系统症候时才考虑行腰椎穿刺检查。有资料显示，至少1/3的KD患儿伴有脑脊液WBC增高[6]。因此，探讨脑脊液WBC增高的小婴儿KD的初始特征及其与BM间的差异，对KD的早期诊治及减少冠状动脉损害具有重要的意义。

本研究显示，月龄在1~3月并伴有发热及脑脊液WBC增高的KD组和BM组患儿的临床及实验室特征有所不同。与BM组相比，KD组患儿热程更长，皮疹发生率高，罕见惊厥发生，血小板计数动态升高，血钠水平正常，血清降钙素元正常，CSF-WBC及PRO正常或轻度升高，CSF-GLU及CL水平无下降，血及CSF细菌学培养阴性，CSF/血糖比在正常范围，抗生素治疗后体温不下降，头颅超声及CT检查无异常，BMS评分在0~2分。

KD是一种血管炎症，伴发的AM有感染后免疫因素的参与，并非细菌或毒素直接侵犯脑膜或脑实质，脑水肿不如BM明显，故KD组的热程更长，PLT增加更加明显，尤其是在第2~3周迅速上升。虽然2组患儿均可出现皮疹，但随着流脑疫苗的普及，由脑膜炎双球菌引起的伴有瘀点和瘀斑的流行性脑膜炎临床罕见，故皮疹是KD的重要早期识别线索。在临床症状方面，2组均可发生不同程度的前囟隆起，但因脑部病变受累程度及病因的不同，BM组更易发生惊厥、易合并硬膜下积液(脓)或脑室管膜炎，故头颅超声及CT检查对于小婴儿发热伴有CSF-WBC增高患儿的诊断有重要意义，KD患儿罕见惊厥、硬膜下积液(脓)或脑室管膜炎。

血生化指标中除BM组有低钠血症外其他无统计学差异，低钠血症的发生与抗利尿激素异常分泌有关，故正常的血钠水平是伴有AM的KD患儿的早期诊断线索之一。血清PCT检查是鉴别细菌、病毒或非特异性炎症的重要指标。本研究显示，与BM组相比，KD组患儿的PCT水平升高不明显，具有统计学意义。

因为缺乏典型的具有诊断价值的临床症候，故CSF检查是小婴儿BM及伴有AM的KD患儿的重要依据。与BM相比，KD伴AM患儿WBC及蛋白程度不显著，糖和氯化物无降低，培养阴性。部分因腰穿检查尚在病程的早期、或入院前已经给予抗生素治疗、或腰穿前(时)已给予葡萄糖输注，故小婴儿BM有时可缺乏这种典型的CSF特征变化。本题BM组就有17例表现为WBC、PRO轻-中度升高，GLU和CL轻微降低或降低不明显。临床上可同步监测CSF糖和末梢血糖水平的比值(CSF/血糖)，BM组73%小于0.5，KD组均在正常范围，故CSF糖/血糖对于CSF特征不显著的BM和KD患儿有重要的鉴别意义。除细菌对抗生素耐药、或合并有硬膜下积液、脑室管膜炎等并发症外，大多数BM患儿在给予有效的抗生素治疗48h后，发热就得以改善，与之相比，KD组患儿在给予抗生素治疗后仍然反复高热。

BMS是一种鉴别BM、VM、AM等的工具。本研究中BM组评分均在2分或以上，最高达7分，而伴有AM的KD组患儿即使有外血WBC数的升高，因CSF为非化脓性改变，故BMS评分仍然在0~2分。故低水平的BMS(≦2分)是伴AM的KD患儿早期诊断依据，但需要排除病毒性脑炎。

虽然需要进一步的大样本的婴儿KD的观察，本题仍可以帮助临床医生对有发热及脑脊液WBC异常的小婴儿KD的早期识别，在常规抗感染治疗无效后需应重新评估BM和VM的诊断是否正确，必要时可给予IVIG诊断性治疗或行心脏超声检查以明确有无KD。

参考文献：

[1]Kato H，Sugimura T，Akagi T，et al.Long-term consequences of Kawasaki disease：A 10- to 21-year follow-up study of 594 patients[J].Circulation，1996;94(6)：1379

[2]郑代明，孟晓慧，高志伟.川崎病患儿多器官损害及其冠状动脉瘤的发生[J].医学研究杂志，2008，37(1)：84

[3]席里，杨薇斯.3月龄以下婴儿川崎病17 例临床特点分析[J].吉林医学，2012，33(21)，4485

[4]Yeom JS，Park JS，Seo JH.Initial characteristics of Kawasaki disease with cerebrospinal fluid pleocytosis in febrile infants[J].Pediatric Neurology，2012，47(4)：259

[5]Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al.Diagnosis，treatment，and long-term management of Kawasaki disease：A statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis，and Kawasaki Disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，American Heart Association[J].Pediatrics，2004，110(17)：1708

[6]Dengler LD，Capparelli EV，Bastian JF，et al.Cerebrospinal fluid profile in patients with acute Kawasaki disease[J].Pediatr Infect Dis J，1998，17(6)：478