不同麻醉方法取出小儿气管内异物的效果比较

蒋鹏飞　张先政　张永恒

(遂宁市中心医院麻醉科， 四川 遂宁 629000)

不同麻醉方法取出小儿气管内异物的效果比较

蒋鹏飞张先政张永恒

(遂宁市中心医院麻醉科， 四川 遂宁 629000)

【摘要】目的比较不同麻醉方法对小儿气管内取出异物的临床效果。方法选择2012年1月～2014年1月收治的80例小儿气管或支气管异物的患儿，按简单数字表法均分为A、B两组各40例，均常规肌肉注射氯胺酮6mg/kg，A组患儿再给予0.1mg/kg咪唑安定，缓慢推注4mg/kg异丙酚，5min后将气管镜置入其内；B组患儿给药方法同A组，在置入气管镜前实施环甲膜穿刺注入2%的利多卡因2ml。分别在进入手术室时(T0)、放镜前(T1)、置入气管镜时(T2)、退出气管镜时(T3)和清醒时(T4)5个时间点记录患者的心电图(ECG)心率(HR)、呼吸(P)、氧饱和度(SpO2)、血压(BP)和氯胺酮总用量等；比较两组患者的手术时间、清醒时间、总用药量、屏气次数、最低SpO2值以及每个时间点的呼吸、血压及心率变化。结果B组患儿手术时间、清醒时间均比A组短，组间差异有统计学意义(均P<0.01)；B组患儿屏气次数比A组少，差异有统计学意义(P<0.05)；A组患儿最低SpO2比B组高，差异有统计学意义(P<0.01)；B组患儿应用氯胺酮总量明显比A组少，差异有统计学意义(P<0.01)。置入气管镜到退出(T2、T3)时，B组MPA、HR与麻醉用药前后(T0、T1)比较未见明显差异(均P>0.05)；A组患儿MPA、HR与麻醉诱导前后比较，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组患儿间的MPA、HR比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。结论异丙酚静脉麻醉加上环甲膜穿刺气管内局麻能够稳定术中呼吸循环，完善麻醉，缩短苏醒时间，是较为安全有效的麻醉方法。

【关键词】小儿气管内异物； 静脉麻醉； 环甲膜穿刺气管内局麻

小儿气道异物在耳鼻喉科较为常见，也是一种急危重症，患儿多同时存在缺氧和呼吸困难等现象。假如没有及时地将异物取出，可引起严重的并发症，甚至危及患儿生命。因小儿具有特殊的生理解剖特点，而且手术与麻醉需要同时应用一个气道，因而对麻醉的安全性和效果要求很高[1]。小儿常见的急症手术就包括小儿气管或者支气管异物取出术，具体的麻醉方法主要运用保留自主呼吸的静脉复合全身麻醉，但是这种麻醉方法在置入气管镜时会受到刺激，引起血压上升、咳嗽、心率增快、反射性喉痉挛、屏气、心跳骤停及呼吸停止，同时麻醉诱导后实施气管内插管辅助或者对呼吸产生控制，因而小儿异物取出术实施麻醉是关键操作，也是保证自主呼吸能够得到充分的氧气，而且还需要一定的麻醉深度来对气管和咽喉的反射产生抑制[2]。最近几年，在实施小儿气管异物取出术时运用异丙酚复合静脉麻醉加环甲膜穿刺气管内局麻，小儿出现的不良反应明显降低，麻醉效果较好，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年1月～2014年1月收治的80例气管或者支气管异物的患儿为研究对象，其中男性56例，女性24例，年龄1～7岁，平均(3.5±1.0)岁，体重8～20kg，平均(12.3±2.1)kg；其中12例为气管异物，46例为右支气管异物，22例为左支气管异物；异物种类：瓜子、花生米、笔帽、胡豆等。术前患者均出现程度不等的呼吸困难、呼吸急促、三凹症表现，18例患儿术前血氧饱和度(SpO2)低于90%，24例肺部同时存在感染。将80例患儿按简单数字表法随机分为A、B两组各40例。两组患儿的性别、年龄、体重、病情等基本信息无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法所有患者术前30min均常规肌肉注射阿托品0.02mg/kg，进入手术室后肌肉注射氯胺酮6mg/kg。当患儿入睡后，将其抱入手术室，进行面罩吸氧，同时监测心率、脉搏、血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、心电图(ECG)，并建立静脉通道。A组患儿给予咪唑安定0.1mg/kg，缓慢推注异丙酚4mg/kg，5min后将气管镜置入其内；B组患儿给药方法同A组，在置入气管镜前实施环甲膜穿刺注入2%的利多卡因2ml。两组患者在开始实施手术前均静脉滴注氯胺酮2mg/kg，术后依据患儿的麻醉深度适当追加氯胺酮1mg/kg，术中应用气管镜侧孔持续吸入氧气，术前患儿均静脉注入地塞米松5～10mg，术后待患儿生命体征平稳，完全清醒，SpO2超过95%时将其送到病房内。

1.3观察指标[3]在实施麻醉的整个过程中，要密切监测患者的HR、BP、SpO2、ECG及呼吸的改变，分别在进入手术室时(T0)、放镜前(T1)、置入气管镜时(T2)、退出气管镜时(T3)和清醒时(T4)5个时间点记录患者的心率(HR)、呼吸(R)、SpO2、BP和氯胺酮总用量等。

2结果

2.1两组患儿手术情况比较B组患儿手术时间、术后清醒时间明显比A组短，最低SpO2明显比A组高，组间差异均有统计学意义(均P<0.01)；患儿屏气次数及应用氯胺酮总量明显比A组少，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1　两组患儿手术情况比较±s)

2.2两组患儿不同时间点MPA和HR比较置入气管镜到退出(T2、T3)时，B组患儿MPA、HR与麻醉用药前后(T0、T1)比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；A组患儿MPA、HR与实施麻醉诱导前后比较，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组患儿间的MPA、HR比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

3讨论

小儿气管异物在耳鼻喉科较为常见，多同时存在呼吸困难、缺氧等现象，严重者甚至危及患儿生命安全，需要立即实施手术将异物取出。实施这一手术的关键是手术与麻醉同时应用一个气道时，在确保患儿呼吸充足的氧气前提下还要最大限度地抑制气管、咽喉等出现的不良反应，确保呼吸、循环稳定，术后快速苏醒，降低不良反应的发生[4]。

气管异物取出术是在呼吸保留的情况下实施短时间的全麻手术，麻醉最主要的是确保患者呼吸充足的氧气；其次是在置入气管镜时最大限度地避免对气管和咽喉产生抑制而出现不良反应，同时还要保持适当的麻醉深度[5]。假如麻醉过浅，在实施手术过程中患者出现呛咳、挣扎及屏气现象，会使原来的呼吸功能出现紊乱，同时引起异物移位，甚至在对异物进行钳取时出现窒息性异物移位；麻醉过深又会严重抑制循环、呼吸功能，甚至出现心跳骤停和呼吸骤停。而麻醉的最佳效果为患儿术中下颌松弛，无挣扎，麻醉平稳，能够保持具有足够的肺泡实施气体交换，最大限度地降低术中呛咳、屏气现象，术后能够很快苏醒，进而使气道的保护性反射恢复正常状态[6]。

在为气道异物取出手术实施麻醉过程中，麻醉医生所需面对的最关键问题是手术操作和麻醉同时应用一个呼吸道，这就使得很难管理气道，但是又必须保证麻醉深度来维持手术顺利进行。过去临床上一般运用加深麻醉的方法来对术中呛咳、屏气、心血管系统兴奋以及气管痉挛现象来有效预防，但是这样的操作会加重呼吸抑制，使术中缺氧的几率增高，同时术后患者需要很长时间才可以苏醒[7，8]。杨川等将氯胺酮复合神经阻滞麻醉用于小儿上肢手术[9]，邓超等全凭七氟醚麻醉应用于小儿短小手术[10]，但以上麻醉方法均不能解决小儿气管异物取出术中麻醉的气道反应问题。本研究中我们在小儿气管异物取出术前行环甲膜穿刺气管内局麻，结果显示，B组患儿的清醒时间、手术时间、屏气次数、应用氯胺酮总量均明显比A组少(P<0.05)；而A组患儿最低SpO2明显比B组高(P<0.01)；而且本研究还发现，置入气管镜到退出(T2、T3)时，B组患儿的MPA、HR与麻醉用药前后(T0、T1)无明显差异(P>0.05)；A组患儿的MPA、HR在实施麻醉诱导前后差异显著(P<0.05)[11]；而两组患儿间的MPA、HR差异亦显著(均P<0.05)。因为气管和咽喉部的迷走神经比较丰富，因而在置入气管镜时，受到刺激的咽喉和气管会发生痉挛和呼吸暂停，甚至出现心跳骤停[12]。通过环甲膜穿刺注入利多卡因实施局部麻醉后，对气管和咽喉产生了抑制反射，能够很好地预防气管、支气管及喉部痉挛，同时还能有效抑制气管镜置入时引发的心血管反应，使屏气动作的发生率降低，提升患者的SpO2，为手术人员提供了一个良好的操作平台；同时避免了多次反复操作，降低了粘膜水肿的出现几率，缩短了手术时间，进而降低了全麻药的剂量，有助于患儿术后早期苏醒，保证了各项生命体征提升平稳[13～15]。

4结论

在对患者实施气管内异物取出术时，应用异丙酚静脉麻醉联合环甲膜穿刺气管内利多卡因阻滞麻醉，能够降低患者的屏气次数，缩短手术时间，术后患者能够很快清醒，降低了氯胺酮的应用总量，保持了术中患者的呼吸循环稳定，是一种较理想的麻醉方法，可供同行借鉴。

【参考文献】

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[15] 张小梅,李丽仙.小儿不同麻醉诱导方式的临床观察[J].云南医药,2006,(3):234-235.

Comparison of effect of different anesthesia on removal of foreign bodiesJIANG Pengfei,ZHANG Xangzheng, ZHANG Yongheng

(DepartmentofAnesthesiology,SuiningCentralHospital,Suining629000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the effect of the different methods of anesthesia on removal of foreign bodies. Methods80 children with tracheal or bronchial foreign bodies were divided into two groups. All patients were routinely intramuscular injection of ketamine 6mg/kg. 40 cases of group A received 0.1mg/kg of midazolam, propofol was injected slowly after 5min 4mg/kg, the bronchoscope into its internal. 40 cases in group B were treated with group 1 methods and the implementation of cricothyroid membrane puncture in the tracheal mirror before the injection of 2ml 2% concentration of lidocaine. The heart rate during anesthesia (HR), oxygen saturation (SpO2), electrocardiogram (ECG), blood pressure (BP) and breathing were observed. ResultsThe operation time and awake time of group B were shorter than that of group A (P<0.01). The breath hold times of group B was less than that of group A (P<0.05). SpO2 of group B was higher than that of group A (P<0.01). The amount of ketamine of group B was less than that of group A (P<0.01). MPA and HR before and after inducing were different (P<0.05). MPA and HR of the two groups were different (P<0.05). ConclusionPropofolum intravenous anesthesia and thyrocricocentesis endotracheal anesthesia can stabilize the respiration and circulation, improve anesthesia and shorten awake time, which is a safe and effective anesthesia method.

【Key words】Children with tracheal foreign body; Intravenous anesthesia; Thyrocricocentesis endotracheal anesthesia; Clinical effect

(收稿日期：2015-01-05； 修回日期： 2015-05-25； 编辑： 母存培)

【中图分类号】R 766.8; R 614.2

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.027