以跨理论模型为指导的动机性访谈对艾滋病病人服药依从性的影响

徐九云

以跨理论模型为指导的动机性访谈对艾滋病病人服药依从性的影响

徐九云

摘要:[目的]探讨以跨理论模型为指导的动机性访谈对艾滋病病人服药依从性的影响。[方法]将接受抗病毒治疗的艾滋病病人50例随机分为对照组和观察组，观察组采用跨理论模型为指导的动机性访谈干预方法，对照组采用常规干预方法，比较两组病人在抗病毒治疗后6个月、12个月服药依从性和CD4+T淋巴细胞计数的变化。[结果]在抗病毒治疗后6个月、12个月，观察组服药依从性、CD4+T淋巴细胞计数均高于对照组，差异有统计学意义(P>0.05)。[结论]以跨理论模型为指导的动机性访谈可提高艾滋病病人的服药依从性。

关键词：动机性访谈；跨理论模型；艾滋病；服药依从性

服药依从性是指病人严格遵从医务人员治疗方案服用药物，包括在正确时间服用正确剂量的药物[1]。艾滋病抗病毒治疗是一项终生治疗措施，只有病人保持较好的服药依从性(>95%),抗病毒药物的有效性才能得以发挥[2]，否则将会增加艾滋病病毒变异数量，产生耐药性，最终导致治疗的失败[3]。由于艾滋病病人的服药依从行为具有阶段变化的特点，因此，根据病人服药依从行为变化特点进行干预具有重要意义。动机性访谈(motivational interviewing,MI)是行为改变的重要理论和技术之一，是以病人为中心的行为改变咨询方法，用来帮助病人探测和解决矛盾心理和动机[2]。跨理论模型(the transtheoretical model of change，TTM) 一直被认为是一个有效的行为改变模型,是根据行为改变者的需求提供有针对性的行为支持技术，从而有效帮助病人改变或建立健康行为[4]。 TTM的核心为行为改变阶段，根据病人改变意愿和时间，将整个行为改变的过程分为5个阶段[5]。本研究为平行对照的类实验设计，旨在运用TTM为理论指导，采用MI方法对艾滋病病人服药依从行为进行干预，以期提高病人服药依从性，进而提高病人的生活质量。

1对象与方法

1.1对象选取2013年1月─2013年12月接受国家免费抗反转录病毒治疗的艾滋病病人50例。纳入标准：研究对象有HIV抗体阳性的确认报告，年龄≥18岁；正在接受抗反逆转录病毒药物治疗；思维正常、表达能清晰；无严重机会性感染；知情同意并自愿参加本研究。排除标准：病情严重，不愿意接受访谈；智力、听力、表达能力方面有欠缺，不能理解或回答问题者。所有病人按照就诊时间顺序编号分组，奇数为对照组，偶数(包括0)为观察组。对照组25例，男18例、女7例，年龄18岁～76岁(42.20岁±7.30岁)；观察组25例，男19例、女6例，年龄18岁～73岁(41.10岁±8.20岁)。两组一般资料比较差异无统计学意义(>0.05)。

1.2方法

1.2.1干预方法研究组成员为负责病人抗病毒治疗的医生、门诊或病区高年资护士、当地疾病控制中心艾滋病预防办公室人员，所有人员均接受过艾滋病相关知识培训，同时接受了MI技巧的培训。

1.2.1.1对照组病人在抗病毒治疗前安排预约门诊1次，收集病人的基线资料，建立个人健康档案；采取持续48周的电话随访，每周1次，每次10 min～15 min；随访内容主要是解答病人的疑问，同时提醒病人及时复诊，避免失访。

1.2.1.2观察组在对照组干预的基础上采用TTM对病人服药依从行为改变阶段进行评估，制订MI干预计划，分3次进行，每次干预时间根据病人所处改变阶段和干预内容的不同，时间一般控制在20 min[6]，地点安排在门诊艾滋病病人专门的活动室，由经过MI培训的护士以一对一的访谈形式进行。①第1次访谈。病人行为改变阶段包括前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段[5]。艾滋病病人未开始抗病毒治疗前，均处于前3个阶段，病人服药行为动机不足，其面临的主要问题为矛盾情感和阻抗，重点在于帮助病人寻找和建立服药行为的内在动力，因此在病人开始服药前进行首次MI干预，侧重于建立良好的护患关系；访谈者注意尊重病人，保护病人的隐私，通过运用个体化的沟通技巧和方法与病人互动，建立互相信任的关系；鼓励病人自由表达自己的真实想法；利用TTM的意识觉醒以及激励策略，告知病人大于95%的服药依从性对抗病毒治疗的重要性以及各种药物服药时间、用法、用量、可能产生的副反应等；鼓励病人说出服药不依从的利弊，并对其进行补充和引导，让病人自己权衡，促使其认同坚持良好服药依从性的益处。邀请两名文化素养较高、艾滋病相关知识掌握较好、抗病毒效果好、生活态度积极的艾滋病病人作为同伴教育员，通过相互交流和支持，增强病人服药行为的信心，巩固服药行为的承诺。访谈者通过评估，确信病人已理解治疗将带来的益处和风险及其他事宜后，与病人共同制订并实施长期坚持治疗的计划，积极引导病人从意向阶段和准备阶段进入行动阶段和维持阶段。②第2次访谈。在实施该计划1周左右开始进行第2次MI干预，侧重于观察病人服药依从行为，积极引导病人选择问题解决的最佳办法。鼓励病人说出近1周服药行为及当前遇到的问题，对其服药依从行为进行评估，根据其依从性高低决定给药的时间；对于服药依从性大于95%者，给予肯定和赞扬，适当延长1次给药时间；对于服药依从性低于95%者，3 d～7 d给药1次，并加强宣教，帮助病人分析服药依从性低的原因，让其阐述自己解决问题的方法；访谈者就病人遇到的问题及自己提出的解决方案与其进行讨论和分析，引导病人选择最佳方案并确信认可。如遗忘是艾滋病病人不按时服药的最主要原因之一[7]，利用MI方法使病人自己选择并认可的提醒方式等。③第3次访谈。行动阶段病人采取行为改变不超过6个月[8]，因此在治疗6个月左右进行第3次MI干预，侧重于探讨良好的服药行为给病人带来的生活改变和益处，提高病人坚持长期服药的决心，最终使病人从行动阶段发展到维持阶段；此阶段注重病人的社会支持力量，如发挥家庭成员服药督导作用，或在病人同意的情况下，与其伴侣沟通协商解决问题的技能，为病人建立长期可坚持良好服药行为的外界环境；在病人服药行为开始就进行定期电话随访，以了解病人所处改变阶段再次给予上述相应的阶段性访谈干预，并及时帮助病人解决行为改变过程中存在的问题，从而不断改善病人的心理状态和行为方式，提高病人服药依从性和生活质量。

1.2.2评价方法在病人抗病毒治疗后6个月、12个月进行跟踪调查。调查人员经过严格培训，熟悉调查程序；采取面对面或电话调查；分别于抗病毒治疗后6个月、12个月进行调查。①服药依从性。调查问卷是在“美国艾滋病临床试验组依从性基线调查表(Adherence Baseline Questionnaire)[9]”基础上增减了适合我国国情的内容，并与有关专家和调查组成员共同讨论修改后定稿，通过预调查又作了必要的改动，调查问卷有较好的信度和效度。病人服药依从性用病人在过去1周实际服药量与处方或医嘱规定的药量的比值(%)表示依从性，病人用药依从程度>95%为依从性良好，依从程度≤95%为依从性差或者不依从[10]；② CD4+T淋巴细胞计数。CD4+T淋巴细胞计数是提供艾滋病病毒感染者或艾滋病病人免疫损害状况最明确的指标，其数量越低预后越不良。治疗6个月后，观察组有2例、对照组有1例病人退出；治疗12个月后，观察组又有4例、对照组又有3例退出。

2结果

2.1两组病人抗病毒治疗6个月、12个月服药依从性比较(见表1)

表1　两组病人抗病毒治疗6个月、12个月服药依从性比较　例(%)

2.2两组病人外周血CD4+T淋巴细胞计数比较两组病人治疗后的CD4+T淋巴细胞均比治疗前明显升高(P>0．01)，治疗后观察组的CD4+T淋巴细胞计数比同期对照组明显升高(P>0．01)。见表2。

表2　两组病人的CD4+T淋巴细胞计数比较　/mm3

3讨论

3.1以TTM为理论指导的MI干预可提高艾滋病病人抗病毒治疗效果TTM认为个体的行为变化是一个连续的过程而非单一的事件，人们在真正做到行为改变之前，朝向一系列循环变化的阶段变化过程发展[11]。MI是一种以谋求改变的个体为中心，通过鼓励谋求改变的个体探索并解决内心矛盾而诱发其行为改变的指导性行为改变方法[12]。由于艾滋病病人服药依从行为具有不同时间变化特点，有研究显示，在艾滋病病人不同的阶段和时期提供不同的护理，可缓解压力，帮助病人建立起坚持长期规范用药的心理[13]。TTM为研究者提供一个观察艾滋病病人服药行为变化阶段模式，即前意识阶段、意识阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段，在不同的阶段进行有效的MI干预，可不断增强病人行为改变的动机，促进其行为改变向更高阶段发展；如艾滋病病人在服药前,一开始处于前意识阶段，即潜意识里愿意尝试治疗，但由于病人缺乏疾病知识，担心、恐惧、不确定感等而表现出迟疑，对坚持长期服药缺乏信心，采取MI干预策略，鼓励病人说出自己的想法和顾虑，并适时表达移情技术，使病人感受到自己的矛盾心理能被理解、接纳，想法和感受得到重视，从而建立起互相信任的关系，告知病人良好的服药依从性对疾病的作用，并不断鼓励；后又进入意识阶段，即病人有服药行为的意愿，但无明确的计划和承诺，此阶段要肯定病人、支持病人、警醒病人，让病人认识到疾病的预期后果与服药行为改变之间的利弊关系，强化病人追求良好服药行为意识，引用身边的成功实例，使病人增强信心，消除顾虑，积极引导病人作出服药行为选择，并与病人共同制定治疗计划。病人承诺了治疗计划并执行，其服药行为即进入了维持阶段和行动阶段，在此阶段通过不断地鼓励，让病人提出不同意见及解决方案，通过及时评估及效果反馈，强化其坚持良好服药行为的内在动机。同时采取48周每周1次的随访和用药督导，使病人长期配合治疗的自觉性提高,治疗的稳定性进一步巩固；最终使病人服药依从性保持在良好的水平，抗病毒治疗的有效性得到更好发挥，从而达到提高病人生活质量的目的。本研究结果显示，采取TTM为理论指导MI干预并坚持长期随访，病人在抗病毒治疗后6个月、12个月，其服药依从性明显高于对照组；且观察组的CD4+T淋巴细胞计数在治疗后6个月、12个月比对照组明显升高(P>0.05)。

3.2MI干预注意事项从事MI的工作者需要有丰富知识底蕴，除了专业知识外，个人的知识储备非常重要。同时需要经过MI技能培训，并在实践中不断学习、总结经验；实施MI干预之前访谈者需要全面了解病人的基本情况，并进行评估，依据病人的教育背景、生活方式、个人喜好及所处环境制定个体化的行为目标与计划；实施MI干预过程中，掌握MI具体原则和方法，针对病人服药行为不同变化阶段灵活运用MI技巧和策略，如恰当运用表达移情原则，可以在病人开始服药前与其建立良好的合作关系，为以后坚持良好的服药行为打下基础；MI干预过程中始终以病人为中心，注意调动病人的内在动机和主观能动性，提高病人自我效能[14，15]。鼓励病人倾诉自己的需求，当病人表达出行为改变矛盾思想和情感时，干预者表示理解并给予支持。避免使用填鸭式教育或强迫病人去做这做那，即使是善意的劝告，病人也很反感，表现出抵触和拒绝，使病人行为改变的内在动机大大减弱。注意尊重病人思想和情感，保护隐私，积极营造友好的、支持性的干预环境[16]。

4小结

对艾滋病抗病毒病人在治疗开始前实施以TTM为理论指导的MI干预，根据病人服药行为阶段性变化制定不同的干预计划，在病人服药的整个过程，利用MI技能和策略分阶段干预，充分调动病人行为改变的内在动力，同时坚持长期随访和用药督导，可使病人治疗依从性明显提高，从而达到更好的治疗效果。

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(本文编辑崔晓芳)

中图分类号：R473

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.12.013

文章编号：1009-6493(2015)04C-1447-04

作者简介:徐九云，副主任护师，本科，单位：246003，安徽省安庆市立医院。

(收稿日期：2014-03-29；修回日期：2015-03-10)

Influence of motivational interviewing with guidance of transtheoretical model on medication compliance of AIDS patients

Xu Jiuyun(Anqing Municipal Hospital of Anhui Province,Anhui 246003 China)

AbstractObjective:To probe into the influence of motivational interviewing with the guidance of transtheoretical model on the medication compliance of AIDS patients.Methods: A total of 50 AIDS patients who received the antiviral therapy were randomly divided into control group and observation group,the patients in observation group received the motivational interviewing intervention method with the guidance of transtheoretical model,while the patients in control group received the conventional intervention method,and then to compare the change of medication compliance and CD4+T lymphocyte count after antiviral treatment for 6 months and 12 months between both groups.Results: The patients' medication compliance and CD4+T lymphocyte count in observation group were all higher than those in control group after antiviral treatment for 6 and 12 months,and the difference was statistically significant (P>0.05).Conclusion: The motivational interviewing with the guidance of transtheoretical model can improve the medication compliance of AIDS patients.

Key wordsmotivational interviewing;transtheoretical model;AIDS;medication compliance