改良式硅胶管植入治疗泪道阻塞的疗效观察▲

蔡利梅 蔡福旭 陈 敏 许丽疆 吴建妹 陈丹娜

(福建省莆田学院附属医院眼科，莆田市 351100)

泪道阻塞性疾病是眼科常见病，主要症状是溢泪，常常影响患者的学习工作与生活。近年来，泪道腔内高频电灼联合硅胶管植入术作为治疗泪道阻塞的有效手段，已在我科成熟应用。但改良前硅胶管植入方法存在一些不足，为进一步提高手术疗效、降低并发症，我们对硅胶管植入方法进行了改良。对我院2010年6月至2014年6月期间收治的56例(60眼)泪道阻塞患者采用WZC-Ⅲ泪道治疗仪行腔内高频电灼术联合改良前后硅胶管植入术，并进行对比研究，改良后硅胶管植入方法体现出明显的优越性，现报告如下。

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1 资料与方法

1．1 一般资料 56例泪道阻塞患者(60眼)，男11例(12眼)，女 45例(48眼);年龄 23～72岁，平均46．5岁;病程6～48个月，平均24个月。其中泪小管阻塞8眼，泪总管阻塞17眼，鼻泪管阻塞35眼。所有病例均经泪道冲洗、泪道探通等确诊，术前行全身检查排除严重的心肺异常，并排除鼻腔畸形、炎症或占位性病变等疾患。

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1．2 器械设备 WZC-Ⅲ泪道治疗仪包括高频治疗仪和高频泪道成型探针、泪小点扩张器、泪道探针、针灸针、医用石蜡油、医用硅胶管 (外径1．0 mm、内径约0．4 mm的空心硅胶软管)、硬膜外麻醉导管(下文简称“硬膜外管”，长约15 cm、管径1．0 mm)、自制引导探针(长约12 cm、管径约0．5 mm，两末端焊呈泪滴状)及与之相匹配的环状拉钩。

拔管后随访6～12个月，改良前组拔管后3眼发生泪小点豁裂;2眼发生泪小点外翻;2眼因患者不适应以硬膜外管支撑泪道，术后提早拔管而发生泪道再阻塞。改良后组均无上述不良反应，患者依从性好，硅胶管拔除前后基本保持其正常生理解剖位置。见图1、图2。改良前后疗效比较，差异有统计学意义(u=2．514，P=0．012)。改良前组患者手术后的治愈率和总有效率分别为63．33%(19/30)和 86．67%(26/30);改良后组患者手术后的治愈率和总有效率分别为90．00%(27/30)和100．00%(30/30)。见表1。两组间治愈率比较，差异有统计学意义(χ2=4．565，P=0．033);两组总有效率比较，差异无统计学意义(χ2=2．411，P=0．121)。

1．5 疗效评价标准 治愈:溢泪症状消失，冲洗泪道通畅;好转:溢泪减轻，泪道冲洗通而不畅;无效:仍然溢泪，泪道冲洗不通。

1．3．2 植入术前准备 所有病例行泪道腔内高频电灼术，并进行泪道冲洗证实通畅，具体参照文献［1］。

1．3．3 硅胶管植入术 ①改良前硅胶管植入法:将针灸针插入硬膜外管管腔，制作成“软泪道探针”以增加管的硬度来引导硅胶管［2］，即将“软泪道探针”盲端从上泪小点插入至下鼻道，钩出前鼻孔后，将导管盲端剪掉部分管壁使其变细，穿入硅胶管内，并用6/0缝线缝合扎紧，涂上石蜡油润滑，向上牵拉硬膜外管引导硅胶管自下鼻道逆行向上至上泪小点穿出。取另一硬膜外管盲端自下泪小点探至下鼻道，钩出前鼻孔外，充分扩大下泪小点后，引导上硅胶管自下泪小点下行至鼻前孔穿出并剪断。将硅胶管两游离端打结并用5/0丝线扎紧，以免滑脱，平鼻前孔剪去多余硅胶管，使断端游离于鼻前庭。调整内眦处硅胶管张力，使其环形骑跨于上下泪小管中。②改良后硅胶管植入法:将引导探针自上泪小点顺行插入至下鼻道，并由环状拉钩引导至前鼻孔外，末端套上硅胶管，用6/0缝线扎紧，并涂少量石蜡油润滑，向上牵拉引导硅胶管从上泪小点穿出并剪断;再将引导探针一端自下泪小点探至下鼻道，钩出前鼻孔外后，末端套上4/0丝线，由探针将丝线逆行向上牵引出下泪小点并剪断。将上硅胶管末梢2～3 cm段剪去部分管壁，并用穿行在下泪道的丝线将余下的硅胶管扎紧，涂上石蜡油，扩大下泪小点后，将硅胶管插一段至下泪小点、泪小管内，间断地向下轻拉4/0丝线，引导上硅胶管自下泪小点向下顺行滑入泪道，并从鼻前孔穿出。最后处理同前，使硅胶管呈环形骑跨于上下泪小管中。用庆大霉素、地塞米松稀释液冲洗泪道，无反流，手术结束。

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1．3．1 麻醉 将浸有2%利多卡因与0．1%肾上腺素混合液的棉片置于下鼻道，麻醉鼻黏膜并收缩下鼻甲。等量的2%利多卡因与0．75%布比卡因混合液，行筛前及眶下神经阻滞麻醉。

近年来泪道浚通联合硅胶管植入术治疗泪道阻塞性疾病，已得到较广泛应用［3～6］。泪道置管术的主要原理是利用义管植入后产生的持久性机械支撑来扩张泪道，同时引流泪液促使泪道的排泪功能恢复。

1．4 术后处理 改良前后组患者均口服抗生素3 d，术眼点抗生素滴眼液，4次/d，持续4周。于术后第3天，开始用庆大霉素、地塞米松稀释液冲洗泪道，隔日冲洗1次，至无分泌物反流后，开始每周1次的泪道冲洗，持续4周。于术后3～6个月，泪道冲洗通畅且无分泌物反流，即可拔管。拔管时轻提泪阜处硅胶管并剪断，然后推送其入泪道，可用镊子从直接鼻腔夹出或嘱患者用手堵住另侧鼻孔后做擤鼻动作，可将硅胶管擤出。

2 结果

1．3 手术方法

表1 两组泪道内硅胶管植入法改良前后的临床疗效比较 ［n(%)］

图1 拔管前

图2 拔管后

3 讨论

1．6 统计学方法 采用SPSS 16．0统计学软件分析，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

在后续施工中，因其形式的特殊性，所以对不同条件及环境均产生影响，不恰当的控制会造成很多问题的出现。材料的选择及公路路面硬化，均和周围影响因素密切关联，需掌握实际的因素以及真实情况，获得理想化的施工要求。不及时分析具体干预过程中的影响因素，会造成整体上公路的陷落及整体膨胀，会有较大的损害问题出现在公路表层。

临床研究表明，泪道插管治疗泪道阻塞疗效好、成功率高，且不刺激瘢痕形成［7］。目前，常用的插管材料主要有硬膜外管和医用硅胶管，其中硅胶管较为理想，它具有良好的组织相容性、对周围组织刺激小、化学性质稳定、能长期留置在泪道，且有一定的弹性和韧性，可呈环形骑跨于上下泪小管，弧度自然，使泪道呈正常解剖位置。但因其质软，直接插管具有相当的难度，需借助引导管进行置管。

改良前泪道内硅胶管植入方法中，我们主要是在“软泪道探针”的辅助下来引导硅胶管。因硬膜外管自身的物理特性，其在引导过程中具有一定的局限性:①硬膜外管较粗，在牵引硅胶管时，缝合处周径较大，难以顺利通过泪道，强行穿行易使泪小点撕裂、豁开;②质较脆，通过下泪小点时常因阻力过大使管的缝合处断开，只得重新插入，反复操作，延长了手术时间;③质偏软，进入鼻腔后难以顺利钩出，整个过程平均耗时较长，常常占去了整个泪道手术的大部分时间，且在钩取过程中易损伤鼻黏膜，并发鼻出血;④有时因硬膜外管难以引出而放弃，仅使其盲端游离于下鼻道，非盲端用胶布固定于前额，术后不方便患者护理，且易出现泪小点外翻、甚至并发感染而造成手术失败。

经过临床实践，我们对硅胶管植入方法进行改良，为尽可能减小硅胶管的引导管周径，自制了引导探针。改良后所用引导探针取材于齿科正畸用不锈钢丝，具有良好的柔韧性，周径更细，质地较硬，更具可塑性，在引导硅胶管过程中具有其独特优势，避免了改良前使用硬膜外管所带来的不便:①免去了制作“软泪道探针”这道工序;②手感掌控性更好，便于操作，用拉钩末端的圆弧在鼻腔内轻轻碰触。当碰到探针时，左手握着的探针会有被碰触感，其末端泪滴状结构，便于环状拉钩钩出，避免盲目钩取造成的损伤，明显缩短手术时间，提高了手术效率;③为避免硅胶管太粗难以直接入下泪点，除借助丝线来过渡牵引，同时将剪去硅胶管末梢部分管壁，再用缝线扎紧成一小项圈，有效缩小了起始端的管径，从而顺利穿入扩张了的泪小点，并滑行入泪道;④自制引导探针可重复使用，手术成本更低，且更环保。

本研究使用便捷有效的泪道硅胶管植入法治疗泪道阻塞，改良后泪道硅胶管植入方法具有操作简单、成功率高、并发症少等优点，植管后不影响患者的外观容貌，更加经济、环保，易为患者接受，值得推广。

［1］ 蔡福旭，陈 敏，吴建姝，等．腔内高频电灼联合硅胶管植入术治疗泪道阻塞37例［J］．福建医药杂志，2009，31(3):17－19．

［2］ 王凌华，陈 冬，王智崇，等．泪道浚通联合硅胶管植入术治疗上泪道阻塞的疗效观察［J］．眼科研究，2006，24(4):415－417．

［3］ 郑 丹，叶 斌，张美君，等．高频电灼联合硅胶管植入术治疗泪道阻塞［J］．中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11(3):159－161．

［4］ 杨国栋，谢道胜，艾宏媛．泪道激光成形术联合环形硅胶管植入治疗泪道阻塞疗效观察［J］．临床眼科杂志，2008，16(2):171 －172．

［5］ 杨秀梅．激光泪道成形联合硅胶管植入术治疗上泪道阻塞的临床观察［J］．国际眼科杂志，2013，13(3):616－617．

［6］ 张新霞，杨玉新，张海涛，等．球头硅胶管逆行泪道植管术治疗鼻泪道阻塞的疗效及影响因素分析［J］．眼科新进展，2014，34(9):882 －884．

［7］ 肖满意，蒋幼芹，张子曙．鼻泪道支架植入术治疗鼻泪道阻塞［J］．中华眼科杂志，2002，38(5):289 －291．