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布托啡诺复合托烷司琼预防妇科腔镜术后不良反应的临床研究▲

2015-12-25刘晓慧黄翠柳

微创医学 2015年5期
关键词:托烷司琼布托寒战

刘晓慧 黄翠柳 黄 勇

(广西灵山县人民医院麻醉科,灵山县 535400)

腹腔镜手术已经广泛应用于妇科,术后存在不同程度的疼痛和恶心呕吐[1,2]。布托啡诺为阿片受体激动-拮抗药物,具有减少自发性呼吸次数、兴奋呕吐中枢、缩瞳、镇静等药理作用。托烷司琼是5-HT3受体高选择性竞争拮抗药,常用于预防和治疗腹腔镜术后PONV,本研究探讨布托啡诺复合托烷司琼预防妇科腹腔镜术后各种不良反应的效果,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究随机选取我院妇科2011年2月至2014年2月行腹腔镜手术240例患者,采用随机双盲法将其分为三组,每组80例。Ⅰ组年龄23~68岁,平 均 年 龄 (33.24 ± 7.28)岁;身 高153~176 cm,平均身高(161.75 ±5.86)cm;体重51~84 kg,平均体重(58.38 ± 6.93)kg,手 术时间32 ~67 min,平均手术时间(48.36 ±16.72)min,手术类型:卵巢囊肿剥除术13例,输卵管切开取胚术9例,子宫肌瘤剔除术25例,子宫切除术28例,其他5例;美国麻醉协会(ASA)分级[3]:Ⅰ级46例、Ⅱ级34例。Ⅱ组年龄25~71岁,平均年龄(33.52±7.86)岁;身高155~172 cm,平均身高(162.36 ±5.82)cm;体重49.5~85 kg,平均体重(58.26 ± 7.08)kg;手术时间35 ~66 min,平均手术时间(48.88 ±15.76)min,其中卵巢囊肿剥除术11例、输卵管切开取胚术10例、子宫肌瘤剔除术 26例,子宫切除术 26例,其他 7例;ASAⅠ级45例、Ⅱ级35例。Ⅲ组年龄22~69岁,平均年龄(34.05±6.28)岁;身高 155~176 cm,平均身高(161.78 ±5.26)cm;体重 50 ~85 kg,平均体重(58.25 ±6.84)kg;手术时间35 ~70 min,平均手术时间(47.96 ±6.84)min,其中卵巢囊肿剥除术 14 例,输卵管切开取胚术11例,子宫肌瘤剔除术24例,子宫切除术27例,其他4例;ASAⅠ级49例、Ⅱ级31例。三组患者在年龄、身高、体重、手术时间、手术类型、ASA分级等临床资料方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 病例纳入、排除、脱落标准

1.2.1 纳入标准 ①签署手术知情同意书;②符合腹腔镜手术适应证,无手术禁忌证者;③近期未服用化疗药物者;④术前无可致呕吐的基础性疾病者;⑤ASA分级Ⅰ级~Ⅱ级。

1.2.2 排除标准 ①合并呼吸功能不全者;②合并肝肾功能不全甚至衰竭;③精神障碍;④脑血管后遗症;⑤电解质紊乱;⑥合并高血压、糖尿病等疾病;⑦恶性肿瘤;⑧长期应用激素以及吸毒;⑨阿片药物成瘾;⑩术后需带气管插管回ICU者。

1.2.3 脱落标准 ①未成功完成腹腔镜手术,中转开腹手术者;②术中或者术后12 h内死亡者。

1.3 麻醉方法 三组患者采用气管插管静吸复合麻醉,麻醉诱导:芬太尼(2μg/kg)+维库溴铵(0.12 mg/kg)+异丙酚(2 mg/kg)。诱导插管后Ⅰ组静脉注射生理盐水2 mL,Ⅱ组静脉注射盐酸托烷司琼5 mg(国产江苏恒瑞生产,批号11111732);Ⅲ组静脉注射酒石酸布托啡诺1 mg(国产江苏恒瑞生产,批号11112834)+盐酸托烷司琼5 mg(国产江苏恒瑞生产,批号11111732)。麻醉维持:1% ~2%异氟醚+异丙酚(3 mg·kg-1·h-1)+瑞芬太尼(0.1 μg·kg-1·min-1),间断静脉注射维库溴铵维持肌松,术中维持呼气末CO2分压35 ~45 mmHg,CO2气腹压 <15 mmHg。

1.4 观察指标和评价方法 观察并记录三组患者术后呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间,对比分析术后不同时段(2 h、4 h、6 h、12 h)三组患者 VAS[4]、RS 评分、RSS评分[5]情况,对比分析三组患者术后 PONV[6]、寒战[7]等不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件分析,计量资料采用(±s)表示,单因素多组计量资料比较采用方差分析,三组间计量资料两两比较采用Q检验,计数等级资料比较采用Ridit分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后清醒时间、拔管时间 三组患者均顺利完成手术,无1例中转开腹手术,无1例死亡,病例脱落率为0.00%。三组患者术后呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间采用方差分析进行比较,差异有统计学意义(P<0.05)。三组之间两两比较,Ⅲ组呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间明显短于Ⅱ组和Ⅰ组(P<0.05),Ⅱ组呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间亦短于Ⅰ组(P <0.05)。见表1。

表1 三组患者术后呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较 (±s,min)

表1 三组患者术后呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较 (±s,min)

组别 n 呼吸恢复时间 睁眼时间 拔管时间Ⅰ组0.000 0.000 0.000 80 6.56 ±2.48 9.63 ±3.52 14.78 ±4.28Ⅱ组 80 5.42 ±2.04 8.24 ±2.68 13.24 ±3.92Ⅲ组 80 4.26 ±1.82 7.26 ±2.42 12.02 ±3.05 F 值 23.30 13.39 10.68 P值

2.2 术后RSS、VAS、RS评分 三组患者术后2 h、4 h、6 h、12 h不同时段RSS、VAS评分采用方差分析进行比较,差异有统计学意义(P<0.05)。三组之间两两比较,Ⅲ组患者术后2 h、4 h、6 h、12 h 不同时段 RSS、VAS 评分明显优于Ⅱ组和Ⅰ组(P<0.05),Ⅱ组亦优于Ⅰ组(P <0.05)。见表2和表3。

表2 三组患者术后2 h、4 h、6 h、12 h RSS评分比较 (±s,分)

表2 三组患者术后2 h、4 h、6 h、12 h RSS评分比较 (±s,分)

组别 n 术后2 h 术后4 h 术后6 h 术后12 hⅠ组80 2.38 ±0.24 1.35 ±0.28 1.62 ±0.25 1.92 ±0.16Ⅱ组 80 2.96 ±0.28 2.25 ±0.27 1.98 ±0.56 1.95 ±0.18Ⅲ组 80 4.22 ±0.26 3.35 ±0.28 2.65 ±0.26 1.90 ±0.14 F 值 1043.14 1048.32 147.79 1.96 P值0.000 0.000 0.000 0.143

表3 三组患者术后2 h、4 h、6 h、12 hVAS评分比较 (±s,分)

表3 三组患者术后2 h、4 h、6 h、12 hVAS评分比较 (±s,分)

组别 n 术后2 h 术后4 h 术后6 h 术后12 hⅠ组0.000 0.000 0.000 0.088 80 2.52 ±0.95 3.64 ±1.82 4.62 ±0.95 2.38 ±0.95Ⅱ组 80 1.24 ±0.93 2.06 ±0.08 2.44 ±1.28 2.26 ±0.88Ⅲ组 80 0.54 ±0.12 0.85 ±0.06 1.05 ±0.18 2.08 ±0.74 F 值 135.79 141.40 302.02 2.46 P值

2.3 术后不良反应 三组患者术后PONV发生率采用Ridit分析进行比较,差异有统计学意义(P<0.05)。三组之间两两比较,Ⅲ组术后PONV发生率87.50%,明显高于Ⅱ组的65.00%和Ⅰ组的31.25%(P <0.05),Ⅱ组亦明显高于Ⅰ组(P<0.05);三组患者术后PONV严重程度比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。Ⅰ组寒战发生率为70.00%%、Ⅱ组寒战发生率为60.00%、Ⅲ组寒战发生率为50.00%,Ⅲ组和Ⅱ组之间以及Ⅱ组和Ⅰ组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)、Ⅲ组和Ⅰ组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者术后寒战程度分级情况采用Ridit分析,差异有统计学意义(P<0.05)。三组之间两两比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。三组患者拔管期躁动情况采用Ridit分析进行比较,差异有统计学意义(P<0.05)。三组之间两两比较,Ⅲ组拔管期无或轻度躁动率86.25%,明显高于Ⅱ组的56.25%,和Ⅰ组的36.25%比较差异有统计学意义(P<0.05),Ⅱ组亦明显高于Ⅰ组(P <0.05)。见表6。

表4 三组患者腹腔镜手术后PONV发生情况比较 [n(%)]

表5 三组患者腹腔镜术后寒战发生情况比较[n(%)]

表6 三组患者拔管期躁动发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

目前,腹腔镜微创手术创伤小、恢复快,但是仍然存在各种术后不良反应。随着人们生活质量的不断提高,对舒适医疗的要求日益增高,针对术后镇痛需求,目前多采用硬膜外自控镇痛给药[8]。布托啡诺是人工合成的第2代部分受体激动剂,具有激动和拮抗双重作用,据临床研究报道,其效价强度是吗啡的5倍,主要通过激动κ受体发挥镇痛作用,极少产生依赖性[9]。表2提示,Ⅲ组患者术后2 h、4 h、6 h、12 h 不同时段 RSS、VAS评分明显优于Ⅱ组和Ⅰ组(P<0.05),Ⅱ组亦优于Ⅰ组(P<0.05),提示托烷司琼联合布托啡诺的镇痛效果显著。疼痛是导致术后患者躁动主要因素之一,布托啡诺的镇痛作用显著,同时又具有较强的镇静作用,减少术中呛咳和抑制心血管神经活性等作用,是降低术后躁动的主要药物[10]。表6显示,Ⅲ组拔管期无或轻度躁动率86.25%明显高于Ⅱ组的56.25%和Ⅰ组的36.25%(P <0.05),Ⅱ组亦明显高于Ⅰ组(P <0.05)。

全身麻醉术后患者常出现寒战,可导致患者机体一系列的生理改变,不利于术后恢复[11]。目前临床上采用保温、输液加温等物理方法以及应用药物方法保温,虽取得一定的成效,但均不能完全阻止或者抑制寒战的发生[12]。由此,寻求一种安全且有效的药物来防治术后寒战尤为重要。托烷司琼联合布托啡诺应用能有效的预防术后寒战的发生,表5提示,Ⅰ组寒战发生率为70.00%、Ⅱ组为60.00%、Ⅲ组为 50.00%,三组患者寒战程度分级情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)。妇科腹腔镜手术微创、术后疼痛相比传统开腹手术明显减轻,术后恢复较快,但是术后恶心、呕吐等发生率较高,严重影响患者术后的恢复,还极大程度延长住院时间,增加医疗费用。因此,有效地防治PONV的发生具有极其重要的临床意义。

妇科腹腔镜手术多采用 Apfel简化风险评分[13],PONV发生率高达60%以上,其诱发因素众多,诸如女性生理方面因素、CO2气腹、手术刺激等,多发生在术后24 h内和手术过程中机体释放的5-HT3。妇科腹腔镜手术操作主要位于中下腹部,手术器械操作对盆腔神经从的刺激、肠管的牵拉,刺激了肠嗜铬细胞释放5-HT3,兴奋迷走神经和内脏传入神经,并传至中枢神经系统的呕吐中枢,此区富含5-HT3、多巴胺、毒蕈碱以及阿片肽受体,进而诱发PONV的发生。另外,据临床研究报道,P物质可刺激胃肠运动,已被证实和PONV的发生具有密切的关系,CO2气腹会促使血清中P物质浓度升高,进而引发 PONV[14]。由此,在麻醉诱导后静脉注射5-HT3受体拮抗药是临床常用的方法,托烷司琼是一种高选择性5-HT3受体拮抗剂,能选择性抑制呕吐中枢外周神经系统的突触前5-HT3受体兴奋,并阻断中枢神经系统5-HT3受体传递的迷走神经传入后区,上述双重拮抗作用能有效阻断呕吐发作过程中神经介质的化学传递,预防PONV的发生,但是仍不能完全消除[15]。本研究对Ⅱ组患者麻醉诱导后注射盐酸托烷司琼,术后PONV发生率为35.00%,和国内近年来5-HT3受体拮抗剂防治PONV报道[14]结果基本一致。表4显示,Ⅲ组术后PONV发生率87.50%,明显高于Ⅱ组的65.00%和Ⅰ组的31.25%(P <0.05),Ⅱ组亦明显高于Ⅰ组(P<0.05);三组患者术后PONV严重程度比较,差异有显著统计学意义(P<0.05)。另外,布托啡诺复合托烷司琼应用于妇科腹腔镜手术中,能缩短术后呼吸恢复时间、睁眼时间以及拔管时间,三组比较差异均具有统计学意义(P <0.05)。

综上所述,布托啡诺复合托烷司琼能缩短术后患者清醒时间、拔管时间,降低术后PONV、寒战、拔管期躁动等不良反应发生率和严重程度,值得在临床中广泛推广和应用。

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