单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤术－蝶窦前壁处理的新方法▲

詹 辉

(广东省高州市人民医院神经外科二区，高州市 525200)

垂体腺瘤占原发脑肿瘤的10%～15%，为垂体前叶良性肿瘤，临床症状为内分泌紊乱导致的溢乳、闭经、肢端肥大症、巨人症及偏盲等［1］。经典的手术切除方法有两种，分别为经蝶入路和经颅入路切除术。随着微创科技的不断发展，经蝶入路手术已成为最主要的垂体腺瘤治疗方法。单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除术具有并发症少、安全、微创及康复快速等优势，使得该法逐渐成熟。我院2012年1月至2014年1月对40例患者实施单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除术，经术前充分准备、术中精准定位、术后密切观察，取得很好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取垂体腺瘤患者40例，男18例，女22例;年龄21～68岁，平均(44．0±0．5)岁。临床表现包括:大腺瘤30例、微腺瘤10例;无功能腺瘤6例、功能性腺瘤34例;头疼30例;闭经、泌乳22例;视力减退伴有视野缺陷23例;肢端肥大3例。头颅MRI检查:蝶鞍内肿瘤直径 3～38 mm，其中 ＜10 mm 10例，10～30 mm 26例，＞30 mm 4例;突破鞍隔向第三脑室生长7例，鞍旁侵袭并且包绕颈内动脉3例;40例均采取单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除术。

1．2 方法 患者进行全麻后，采用平卧头后仰20°～30°体位，经2%碘伏消毒液对双侧鼻腔消毒后，选择右鼻孔将小号鼻窥器沿下鼻道－鼻中隔进入，由后鼻孔向上，找到路线设计标志，双极电凝标记，退出鼻窥器，脑压板牵开鼻中隔，找到硬骨－软骨分界，切开、剥离鼻中隔黏膜，置入鼻窥器，折断骨性鼻中隔，将鼻中隔推向另一侧，分离黏膜打开蝶窦前壁，确认鞍底及开窗，以“十”形切开鞍底硬膜，穿刺确认肿瘤类型后，逐层刮除肿瘤。手术过程中需要严密观察鞍隔蛛网膜塌陷以及脑脊液溢漏情况。手术结束后退出牵引器，将鼻中隔黏膜及骨性鼻中隔进行复位，并用凡士林纱填塞鼻腔，辅以抗生素进行抗感染治疗，术后3～7 d取出鼻塞物。

2 结果

肿瘤全部切除28例，大部切除12例。术前23例视力下降患者术后明显改善的18例，缓解的3例，无显著变化的2例;术中海绵窦壁损伤出血1例，暂时性尿崩26例，低钠血症10例，脑脊液鼻漏5例，其他症状整体改善率在74．2%，并发症均治愈，无死亡病例。

3 讨论

蝶窦前壁的处理主要包括:寻找蝶窦开口和蝶前壁开窗。这是单鼻孔经蝶入路手术成功开展的最重要步骤，结合我院手术经验，探讨蝶窦前壁处理细节如下。

3．1 蝶窦开口 蝶窦开口位于上鼻甲后方的蝶筛隐窝内，左右对称，八字形位于蝶骨体前嵴两旁的窦前壁上，内外黏膜在骨孔处相遇吻合，常使骨性窦口缩小成为一个直径仅有2～3 mm的黏膜孔［2］，据此特点，将它分为膜性蝶窦口及骨性蝶窦口，前者为常说的蝶窦开口。它是蝶窦前壁的重要标志［3］。

蝶窦前壁确认是手术开始的第一步，主要是指引鼻窥器方向，避免分离鼻中隔黏膜后误入蝶窦下壁，尤其术者在头侧操作，容易发生方向迷路，传统手术一般先寻找蝶窦开口［3～6］，确认蝶窦前壁，再进行下一步手术，但是蝶窦开口变异较大。刘环海等［7］对15例头颅标本的研究表明，蝶筛隐窝位于上鼻甲后方的为53．3%，位于上鼻道后方的为40．0%，位于最上鼻甲后方的为6．7%。靳洪波等［8］对20例头颅标本解剖，发现蝶窦口纵径(3．5 ±1．5)mm，蝶窦口横径(1．5 ±0．5)mm，双侧蝶窦口均有者约占80．0%，一侧蝶窦开口者占20．0%。可见，蝶窦开口位置不定，孔径细小，合并中、上鼻甲肥厚，蝶筛隐窝狭窄或其他病变，术中可能难以显露蝶窦开口［2］。骨性蝶窦口较大，窦口内侧靠近中线，我们的做法是，利用蝶窦前壁弓状隆起、上或中鼻甲(需要结合磁共振矢状位观察)、鼻咽弓等其他参照物确认蝶窦前壁，分离鼻中隔黏膜时，向筛骨垂直板两侧寻找，可快速找到骨性蝶窦开口，探查时不可过高，避免误入前颅窝。

蝶窦开口不仅确定蝶窦前壁，它更深层的意义，应该是蝶窦气房标志。陆书昌等［9］将蝶窦气化分六型:未发育型、甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型和鞍枕型，前两种类型没有蝶窦开口，鞍前型及半鞍型蝶窦，由于前壁气化不良，术中找到蝶窦开口，才能安全进入蝶窦气房，其他标志确认前壁，容易被厚实的骨质影响，导致迷路，全鞍型和鞍枕型蝶窦，气化良好，在蝶嵴任何一点处咬除骨质，均能进入蝶窦气房，但是开窗范围超过蝶窦前壁，容易误入前颅窝及斜坡。

3．2 蝶前壁开窗 骨性蝶窦口，男性的窦口为(13±0．6)mm，女性的窦口为(10．0 ±1．2)mm，两侧窦口高低也不一致，大部分相差1～4 mm，相差1 mm以内者占37．5%［10］。以骨性蝶窦口作为参照物，进行前壁开窗，开窗范围比较模糊，也未能引导鼻窥器指向鞍底，所以应该进行路径设计，避免迷路。

3．2．1 路线设计 ①设计思路:根据磁共振矢状位，确定一条直线(见图1，A-B连线)，指引鼻窥器放置及测量，找到预期鞍底内的一个点，定位整个鞍底;②理论基础:孙炜等［6］总结1 500例经蝶窦垂体腺瘤切除术，认为在蝶鞍侧位片上以前鼻棘为基点，向蝶鞍前壁引一直线，其大致为手术进路。

图1 路线设计(磁共振旁正中矢状位，层厚2 mm，层距0．2 mm)

使用中号鼻窥器内口长径13 mm，短径9 mm，A点代表:前鼻棘或上颌嵴;B点代表:开窗最低点，即鼻窥器内口下界，一般选择蝶窦前壁最容易辨认的点，或选蝶窦前壁出现水平或接近水平走向的点，意味继续向下扩大骨窗，未必能扩大视野;D点代表开窗最高点，即鼻窥器内口上界，在磁共振片上，由A-B做长为13 mm(鼻窥器长径)垂直线与蝶窦前壁相交，确定D点;

3．2．2 显微镜术野和视野 显微镜的光源是圆柱样的平行光。见图1。鞍底处的术野为E-F处，要同时观察到E点和F点，那么显微镜光源必须平行鼻窥镜进入;A-D及C-B对角连线代表鼻窥器最大视野，显微镜逐渐调向对角线位置，可以观察到更多鞍旁周围的组织结构，到对角线处视野最远，但仅能显示一个点状视野。一般来说术野＜视野。

3．2．3 术中蝶窦前壁确认 术中鼻窥镜由下鼻道进入(直接从中鼻道进入，容易导致参照物移位)，向上观察中线旁的中鼻甲下缘B点，就可以判断出该处是预期前壁开窗的最低点了，也可以通过中线旁的鼻咽弓向前，到转弯点，就可以确认。见图1。

3．2．4 术中辨认标志点 (1)A点。A点位置表浅，可以通过鼻窥器下缘或直接触摸确定;(2)B点。①根据形态辨别(见图1)B点位于鼻咽弓水平方向的最前点，也是蝶窦前壁弓状隆起的最前端;②观察与中鼻甲的关系，本图B点位于中鼻甲下端;(3)D点。将鼻窥器下端放到预期A-B连线处(可能需要外力固定)，显微镜调整到与鼻窥器平行方向，此时鼻窥镜的上下端未必能同时接触蝶窦前壁，可以顺着显微镜从鼻窥器上端的光线与蝶窦前壁接触处，定位出D点;如果发现骨性蝶窦开口上缘高于D点，以蝶窦口上缘为开窗高点，如果蝶窦口上缘低于D点，应在开窗充分，视野良好，必要时向D点扩展，因为蝶窦口开窗才能保证安全进入蝶窦气房。

3．2．5 开窗范围 一般情况下，蝶窦前壁开窗基本可以看清整个蝶窦，不需要扩大窗口，而且蝶窦下壁咬除过多，不利术后蝶窦重建，填塞物容易跌落口腔。巨大垂体腺瘤，充满蝶窦(见图2)，或鼻窥器滑动，需要伸入开窗口固定，开窗范围能不能向蝶窦下壁延伸?蝶窦前壁与下壁处理的关键点是鼻中隔后动脉，它行走在前壁与下壁交界处的黏骨膜内，在黏骨膜外操作的，不会对鼻中隔后动脉造成损伤，也有报道鼻中隔后动脉上支发出滋养动脉，在蝶窦口下方3～7 mm水平沿黏骨膜下向内侧走行数毫米，进入蝶嵴旁的骨孔内［4］。笔者认为蝶窦前壁已咬除，保留滋养动脉没有意义，如果为扩大术野，导致鼻中隔后动脉分支撕裂出血，处理更加被动，应根据不同情况，制定不同策略;需要注意，如图2中的患者，若鼻窥器左右张开固定，蝶窦下壁咬除越多，鼻窥器上界离鞍结节越远，需要将鼻窥器上下或斜线样张开才能扩大术野;如单纯讨论开窗最大范围，则蝶窦前壁+下壁均可。

图2 垂体巨大腺瘤(肿瘤充满蝶鞍，蝶窦前壁及下壁被破坏，鼻咽弓形态仍正常)。

3．2．6 鼻窥器的放置 图1的A、B点是设计鼻窥器的着力点，鼻窥器在开窗口外，视野(A-D和C-B对角连线)最大，越往鞍区方向，视野越小;如果骨窗范围小，蝶窦内结构复杂，鼻窥器应该放置在开窗口外，可以获得最大视野，从图中还可以看出，鼻窥镜的上下端不能同时接触蝶窦前壁，左右张开鼻窥器受鼻中隔软组织挤压，有时内口容易滑动，定位好鞍底后，可以斜形(对角线)摆放或者借助外力固定;如果骨窗范围足够大，蝶窦内结构清晰，蝶窦中隔无遮挡，也可以把鼻窥器伸入，最好不要超过1 mm。

3．2．7 鞍底定位 凌红阳等［11］根据前颅底鞍底夹角和鞍底斜坡夹角定位鞍底。林俊明等［12］认为鼻牵开器纵轴与OA线的最佳角度为39°，有助鞍底定位，这都是比较实用的方法。鞍底定位的主要思路是:通过一个点确认整个鞍底，根据磁共振旁正中矢状面:①定出个标志点A、B，术中寻找相应骨性标志点，确认A-B连线;②片上测量鞍底中心与A-B线的距离，术中这个距离点刚好落在鞍底上，那么就可以确认整个鞍底了。

单鼻孔经蝶手术的影响因素有很多，影像学的测量，结合适当的骨性标志作为参照物，设计好手术线路，有利手术顺利进行，更适合在基层医院推行。

［1］ Ortiz H，Marzo J，Ciga MA，et al．Randomized clinical trial of anal fistula plug versus endorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano［J］．Br J Surg，2009，96(6):608 －612．

［2］ 漆松涛，罗洪海，彭玉平．内镜下经单鼻孔蝶窦入路鞍区手术的解剖研究［J］．中华神经医学杂志，2009，8(4):372 －375，379．

［3］ 黄冠敏，牛朝诗，傅先明．经单鼻孔－蝶窦入路手术准确定位的解剖学研究［J］．中华神经医学杂志，2007，6(8):794－797．

［4］ 王守森，张进朝，魏梁锋，等．单鼻孔经蝶入路手术的切口选择及其解剖学依据［J］．福州总医院学报，2007，7(1):50 －53，142．

［5］ 彭玉平，漆松涛，张喜安，等．神经内镜下经单鼻孔－蝶窦入路垂体瘤手术鼻腔结构保护方法探讨［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2007，12(2):85 －86．

［6］ 孙 炜，王汉斌．垂体瘤的诊断、鉴别诊断与治疗:经蝶窦切除垂体腺瘤术中蝶窦和蝶鞍定位的技巧［J］．山东医药，2004，44(3):52．

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［9］ 陆书昌，范静平，廖建春，等．蝶窦气化类型解剖学研究［J］．耳鼻咽喉头颈外科，1996，3(4):243 －246．

［10］胡军民，徐国政．蝶鞍区的解剖及其变异［J］．中国临床神经外科杂志，2008，13(8):507 －510．

［11］凌红阳，李向东，惠国桢，等．单鼻孔直达蝶窦入路垂体瘤切除术鞍底的精确定位［J］．中华神经外科杂志，2009，25(7):650 －652．

［12］林俊明，秦尚振，龚 杰，等．蝶窦的解剖及其在经单鼻孔蝶窦入路的应用［J］．第一军医大学学报，2005，25(7):903－905．