完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术治疗体会

宋勇罡 黄选东 孙爱军 刘芳芳 肖 燕

(江苏省淮安市第二人民医院甲乳外科，淮安市 223002)

腔镜下甲状腺切除术己成为治疗甲状腺疾病的重要手术方法，但关于腔镜甲状腺手术入路，目前尚不统一［1］。同时关于腔镜甲状腺切除术的微创效果、适应证及手术效果等方面也存在争议。国内学者报道全乳晕入路与其他入路相比具有操作便利、术后美容效果突出等优点［2］。2014年1月至2015年2月我们对42例患者行完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 42例患者均为女性，年龄 21～44岁，平均35．6岁。术前彩超或 CT检查提示肿块直径(2．2±0．7)cm，其中单侧叶肿块 18例(右叶 7例，左叶11例)，双侧叶肿块24例;原发性甲亢患者甲状腺Ⅱ°肿大2例，Ⅲ°肿大1例。病理诊断:甲状腺腺瘤18例，结节性甲状腺肿17例，结节性腺肿伴甲状腺炎3例，原发性甲状腺机能亢进3例，甲状腺癌1例。

1．2 术前准备 术前行血清甲状腺功能测定、颈部CT等检查。甲亢患者术前纠正高代谢症候群至理想状态再施行手术［3］。手术前标记甲状腺肿块及重要手术体表标志。见图1。

图1 术前标记甲状腺肿块及重要手术体表标志

1．3 器械 30°高清内镜;超声刀;分离棒;无损伤抓钳;腔镜用分离钳及持针器;5 mm和10 mm加长trocar;专用腔镜甲状腺穿刺器;注水针;膨胀液(500 mL盐水、1 mg盐酸肾上腺素、罗哌卡因40 mg);多个侧孔的高负压引流器。

1．4 手术方法 采用气管插管全麻，患者仰卧，两腿分开，肩下垫小枕，颈过伸位。术者站于患者两腿之间，用膨胀液于前胸预造区做皮下注射。先在右乳晕内侧缘做一10 mm的切口至深筋膜层，用分离棒多次穿刺分离皮下组织，建立部分手术空间，置入10 mm的套管鞘和腔镜，注 入 CO2气体，压 力维 持 在 6 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。再于左右乳晕上缘各切10、5 mm切口为主副操作孔。见图2。注入CO2气体，在腹腔镜监视下分离皮下疏松组织至胸骨上凹平面。向深面切开至颈阔肌深面后继续向上分离至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳突肌前缘，超声刀切开颈白线、舌骨下肌群，切开甲状腺外科包膜，游离甲状腺。如遇单发结节，用超声刀沿肿块周围多次慢档切割，剔除肿瘤。如行甲状腺大部分切除术，首先游离、切断甲状腺下动、静脉，无损伤抓钳提起甲状腺，从外下侧向上分离切断甲状腺中静脉，继续向内上方牵引甲状腺，游离切断甲状腺上动静脉。随后沿气管平面切断甲状腺峡部，由下向上切除甲状腺前侧的大部分腺体，保留少量背侧组织，同时游离显露喉返神经，避免损伤。用标本袋将切除标本由观察孔取出。如对侧仍需行甲状腺大部分切除，按上述方法行手术治疗。标本行术中快速病理检查明确肿块性质，如为恶性，根据病变情况决定是否行开放根治术。手术完成后，查无活动性出血，用3-0薇荞线缝合舌骨下肌群和颈白线，并于甲状腺残面处放置引流管一根由乳晕切口引出体外。接150 mL高负压吸引器。

图2 术中各操作孔位置

1．5 术后处置 术后取半卧位，观察患者发音情况，于术后12 h后可进流质，根据病情适当补液，引流管放置24～48 h，引流量明显减少即拔除，术后2～5 d出院。

2 结果

42例患者中，40例成功完成腔镜手术，平均手术时间(96．0 ±21．9)min，平均手术出血量(35．0 ± 11．7)mL。具体术式为甲状腺腺瘤摘除术15例，单侧甲状腺大部切除术15例，双侧甲状腺大部切除术9例，一侧腺叶全切加中央区淋巴结清扫术1例，术后平均住院时间3．5 d，1例患者术后发生暂时性喉返神经麻痹，保守治疗3周后痊愈。术后胸部皮下淤斑2例，无喉上、喉返神经、甲状旁腺损伤及术后出血病例，切口均一期愈合。2例患者转为开放手术，1例为结节性腺肿伴甲状腺炎，术中发现粘连严重、甲状腺变形导致解剖不清;1例为原发性甲亢，甲状腺Ⅲ°肿大，手术空间狭小，内镜下操作困难行开放手术，无因术中出血而改为开放手术患者。

3 讨论

1997年hussher医师完成了首例腔镜甲状腺腺叶切除术后，国内每年施行数千例腔镜甲状腺手术。腔镜甲状腺手术在保证疾病治疗效果的基础上，更加符合现代人审美要求。完全乳晕入路将观察孔右移至右侧乳晕的内侧，对于女性患者美容效果好，同时女性患者乳晕大且皮肤顺应性较好，通过牵拉可增加观察孔和操作孔距离，可降低视野角度偏移而造成术中操作难度。

3．1 全乳晕入路腔镜技术的适应证及禁忌证 适应证包括:①术前考虑良性疾病患者，单发肿块直径≤6 cm，美容要求强烈的患者;②低危组分化型甲状腺癌患者，年龄≤45岁、肿瘤直径≤2 cm，术前影像学检查未发现颈侧区肿大淋巴结;本组患者中1例甲状腺癌患者，术中病理提示为“隐灶癌”，结合术前影像学检查未见区域淋巴结肿大，行患侧全切加对侧次全切除。③Ⅲ°以内的甲亢患者。禁忌证有:①单发肿块直径 ＞6 cm;②合并甲状腺炎、甲状腺手术史、颈部放疗史可能造成严重粘连，解剖不清者;③Ⅲ°以上的甲亢患者;本组1例Ⅲ°肿大原发性甲亢患者因手术空间狭小，切除甲状腺时出血较多、手术视野不清而转开放手术;④非早期甲状腺癌患者［4］。

3．2 手术空间的建立 ①膨胀液的备置:患者膨胀液的备置采用生理盐水500 mL加入1支肾上腺素(1 mg)及罗哌卡因40 mg，在预造空间皮下注射，有利于分离、减少出血、术后疼痛轻。如遇创面渗血，可用膨胀液冲洗保持术野清晰;②采取“长隧道、小空间”原则，减少胸前皮瓣游离范围，乳晕切口不能太深，以刚好突破真皮层为宜，分离棒分离时需在深筋膜的浅面进行，避免插入肌层导致出血，超声刀建立空间时尽量靠近胸肌筋膜;③使用专用腔镜甲状腺穿刺器［5］，可以缩短手术“建腔”时间;④超声刀开始工作时，必须在烟雾到达镜头就及时将镜头后撤，同时通过套管气孔放气来排除不透明气体，待烟雾消失，然后再进镜继续手术。

3．3 甲状腺切除技巧 ①首先切断甲状腺血管可减少术中出血并保持术野清晰。处理甲状腺上极血管时，如遇腺体过大，可用丝线缝吊或抽液减压，向内上方牵引并掀起甲状腺，从腺体背后侧切断甲状腺上动静脉［6］;②术中出血时，先用小纱块压迫并吸干血液，明确出血部位后，用超声刀慢档凝固，本组中遇术中出血4例，均以此方法止血，效果满意，亦可先用分离钳夹住出血点后，再用超声刀止血;③在甲状腺背面切割时，尽量保持腺体背面被膜完整，在靠近喉返神经及甲状旁腺区域时，保证超声刀距离该区域5 mm以上［7］，避免功能刀头朝向该区域。

3．4 通畅引流、加压包扎 甲状腺切除后创面不作缝合，但颈白线须缝合且对合良好，以防术后与颈阔肌粘连而影响美观［8］。在术后引流方面，我们采用具有多个侧孔的高负压引流器，部分侧孔位于甲状腺残面，部分侧孔位于胸壁皮下，避免创面积液。本组中2例患者术后胸部皮下形成淤斑，均使用普通引流管，此后使用高负压引流器并采用乳癌手术后加压包扎法，无此类并发症发生。

综上所述，完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术是一种安全可行的手术方式，既可去除病变又能达到较好的美容效果，具有胸乳入路腔镜甲状腺手术经验为基础，对甲状腺及邻近组织解剖知识的娴熟掌握，手术病例选择、手术器械的准确应用以及团队的默契配合是手术成功的保证。

［1］ 王存川，胡友主，赖贞吾，等．完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术［J］．中华外科杂志，2009，47(14):1067 －1069．

［2］ 殷佩浩，邱艳艳，仇 明．我国腔镜甲状腺手术的研究进展［J］．国际外科学杂志，2011，38(8):555 －558．

［3］ 仇 明．微创手术切除甲状腺及甲状旁腺病灶的关键技术［J］．外科理论与实践，2009，14(4):385 －388．

［4］ 王存川，冯志起．腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露与保护［J］．腹腔镜外科杂志，2012，17(11):801 －805．

［5］ 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组．腔镜甲状腺手术常规［J］．腹腔镜外科杂志，2005，10(4):256．

［6］ 王 平，李志宇．经胸乳入路内镜下甲状腺手术127例体会［J］．浙江医学，2007，29(10):1069 －1071．

［7］ 李君久，唐世龙，陈展辉，等．双乳晕腋窝入路腔镜下甲状腺切除手术的临床应用［J］．中华内分泌外科杂志，2012，6(5):352 －353．

［8］ 鲍 峰，赵平武，于颖娟，等．全乳晕入路腔镜甲状腺全切除术效果探讨［J］．中国现代普通外科进展，2012，15(11):859－862．