丝线牵引法应用于双路泪道插管术后不同类型硅胶管内眦部脱出的治疗效果

储兆东 卢国华 谭英 毛平安 李朝伟

双路泪道插管术是将一根硅胶管以封闭回路的方式放置于泪道中，主要用于治疗各种泪道炎性狭窄、鼻泪管阻塞和外伤性上泪道断裂。目前，常用的双路泪道插管系统包括Ritleng泪道插管系统[1]、Crawford泪道插管系统[2-3]以及其他类似插管系统[4-8]。随着该技术的广泛应用，其术后并发症也被经常报道，主要包括假道形成[9]、泪点和泪小管磨损或侵蚀[5-6]、硅胶管内眦部脱出[10]、肉芽组织形成[11]、角结膜损伤、角膜溃疡[12]，甚至眶蜂窝组织炎等[5]。其中硅胶管脱出是比较常见的并发症，不同类型的脱出处理方法不尽相同，对于完全脱出以及完全脱出合并硅胶管断裂的处理是比较棘手的问题。我们采用丝线牵引法牵引复位或取出不同类型完全脱出的硅胶管，在临床中取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象对2012年6月至2017年12月在南京医科大学附属常州第二人民医院眼科就诊的12例(12眼)双路泪道插管术后硅胶管内眦部完全脱出(图1)或完全脱出合并硅胶管断裂(图2)的患者采用丝线牵引法复位或取出硅胶管。其中女7例，男5例，年龄45～82(58.0±10.0)岁。本研究患者及其家属均知情同意，且经我院伦理委员会批准。

图1 硅胶管内眦部完全脱出。图2 硅胶管内眦部完全脱出合并硅胶管断裂

1.1.1纳入标准双路泪道插管术后出现硅胶管内眦部完全脱出或完全脱出合并硅胶管断裂者；经鼻内镜检查，鼻腔状况良好，鼻腔内未发现硅胶管及结扎丝线，可以确定鼻腔内硅胶管及其结扎丝线全部缩至泪囊者；使用眼科镊分别从上下泪点处向泪囊内推送，无法复位硅胶管者；患者无全身性疾病，能耐受泪道插管手术者。

1.1.2脱管类型及原因9例患者为硅胶管内眦部完全脱出，3例患者为硅胶管内眦完全脱出合并硅胶管断裂(2例下泪小管内硅胶管断裂，1例上泪小管内硅胶管断裂)。12例脱管病例均因患者本人搓揉内眦部，引起部分硅胶管由内眦部膨出，随后自行将膨出的硅胶管向外侧牵拉所导致。

1.2手术方法

1.2.1术前准备清理患侧鼻腔，无菌棉球或棉签浸润盐酸奥布卡因和肾上腺素混合液，填塞患侧下鼻道，收敛鼻腔黏膜。结膜囊内滴盐酸奥布卡因滴眼液行表面麻醉。20 g·L-1盐酸利多卡因行鼻睫状神经及眶下神经阻滞麻醉。手术由同一位具有丰富泪道插管术经验的医师完成。

1.2.2硅胶管内眦部完全脱出的手术方法将脱出的硅胶管分别自上下泪点处向颞侧牵拉，至受限为止，再用眼科无齿镊将硅胶管分别沿上下泪小管向泪囊内推送3～5 mm。充分扩张上泪点，使用张氏泪道探通导引针[13](含记忆导丝的探针)经上泪点、上泪小管、泪总管、泪囊及鼻泪管探入下鼻道。推送探针内记忆导丝，勾导丝出鼻腔。将对折后的均匀涂抹妥布霉素地塞米松眼膏的双股3-0丝线末端卡在记忆导丝中间[14]。拉回导丝至探针内部，拔出泪道探针，从上泪点拉出双股丝线，同时，防止鼻腔外丝线全部进入鼻腔。将一股丝线穿过脱出的硅胶管与另一股丝线打结形成丝线环，此时，丝线环与硅胶管环形成互扣环。上端牵拉硅胶管环，下端牵拉丝线环，使上方丝线线结经上泪点，沿上泪小管中的硅胶管滑入泪囊内硅胶管打结处，使硅胶管结与丝线结交叉卡紧。向下缓慢牵拉鼻腔外丝线，同时缓慢松放内眦部硅胶管，将硅胶管拉出鼻腔，使内眦部脱出的硅胶管复位。剪断复位使用的丝线，检查硅胶管完整性，确定无异常，去除原有硅胶管结扎丝线。用3-0丝线重新结扎双股硅胶管，放开硅胶管使其自然缩入鼻腔内，调整上泪点、下泪点之间的硅胶管长度，使硅胶管保持无张力状态，在结扎点外30 mm处剪断结扎丝线，并将丝线塞入鼻腔。此时，内眦部脱出的硅胶管复位成功。对于要求拔管患者，在内眦部剪断硅胶管，从鼻腔抽出硅胶管。

1.2.3硅胶管内眦部完全脱出合并硅胶管断裂的手术方法将断裂脱出的硅胶管从其所在的泪小管、泪点处向颞侧牵拉，至受限为止，再用眼科无齿镊将硅胶管沿所在泪小管向泪囊内推送3～5 mm。充分扩张硅胶管所在泪点，使用上述相同的方法置张氏泪道探通导引针，勾导丝出鼻腔。将均匀涂抹妥布霉素地塞米松眼膏的单股3-0丝线穿过记忆导丝，使丝线中部卡在记忆导丝中间。拉回导丝至探针内部，拔出泪道探针，引“∩”形丝线出泪点，同时防止鼻腔外丝线全部进入鼻腔。将泪点外的丝线在眼科无齿镊上连续绕三圈。用无齿镊夹住断裂硅胶管的断端，将丝线圈推到断裂的硅胶管上，使丝线圈套住硅胶管。上端固定硅胶管断端，下端牵拉双股丝线，将硅胶管拉出鼻腔，取出断裂的硅胶管。

1.2.4术后处理术后使用左氧氟沙星滴眼液，每天4次，预防患者感染，继续留置硅胶管，每月复诊直至拔管，并检查内眦部硅胶管是否脱出；使用鼻镜或鼻内窥镜观察鼻腔内硅胶管情况。拔管患者，在拔管后行泪道冲洗，观察泪道是否通畅、是否溢泪，开始1周1次连续冲4次，以后2周1次连续冲2次。拔管后随访3～6个月。

1.3手术效果判定标准将缩至泪囊内的硅胶管牵拉出鼻腔，在硅胶管松弛状态下，硅胶管结稳定在鼻腔内，此时可判定为复位成功；完整取出硅胶管，泪道内无硅胶管残留，可判定取出成功。

2 结果

2.1脱管复位及取出情况9例内眦部硅胶管完全脱出患者全部复位，手术成功率为100%。其中3例要求复位后立即取出硅胶管(2例患者因担心硅胶管复位再次脱管，1例患者因角膜鼻侧溃疡灶形成)；6例继续留置硅胶管的患者，未出现再次脱出，分别留置3～4个月后拔管。3例内眦部硅胶管完全脱出合并硅胶管断裂的患者顺利取出硅胶管，成功率100%。

2.2术后情况1例硅胶管复位后即要求拔管的泪总管阻塞患者，在拔管后3周出现再次泪总管阻塞，11例患者在拔管后随访期内未再次出现泪道阻塞。并发角膜溃疡的患者经左氧氟沙星滴眼液治疗1周后痊愈。

3 讨论

双路泪道插管术后硅胶管内眦部脱出大多由于患者搓揉内眦部甚至自行牵拉导致硅胶管从内眦部脱出。于刚等[15]报道使用Ritleng硅胶管系统双路泪道插管术后硅胶管脱出的发生率高达3%。根据临床脱出程度可分为部分脱出和完全脱出，前者硅胶管内眦部少量脱出，通过鼻内镜检查仍可在鼻腔内发现部分硅胶管，可借助鼻内窥镜从鼻腔内牵拉硅胶管复位；后者硅胶管内眦部大量脱出，通过鼻内镜检查在鼻腔内不能发现硅胶管，原来位于鼻腔内的硅胶管完全进入泪囊内。少部分患者在硅胶管内眦部脱出后进一步用力向外侧牵拉导致硅胶管断裂，最终导致硅胶管完全脱出合并硅胶管断裂。发生这些情况后，首先出现异样外观；其次，长期不能复位可能引起角膜炎甚至角膜溃疡，对患者造成极大的心理负担和器官功能损害。

关于双路泪道插管术后硅胶管内眦部完全脱出或合并硅胶管断裂处理的相关文献报道较少，临床医师常见的处理方法有：(1)使用眼科镊分别从上下泪点处向泪囊内推送复位硅胶管。该方法只是将脱出的硅胶管塞入泪囊内，使硅胶管弯曲蜷缩在泪囊中，因硅胶管自身弹性，在较短时间内会再次脱出，不能从本质上复位硅胶管。本次我们观察的12例脱管患者中，1例患者在其他医院多次采用这种复位方法复位，均未成功，在我院首次脱管后4 d取出硅胶管。由于脱管时间长，硅胶管反复摩擦鼻侧角膜，最终引起角膜溃疡。(2)在脱出的硅胶管中间剪断，将细探针从硅胶管断端插入，经泪小管、泪囊、鼻泪管，将硅胶管顶出泪道系统[16]。使用此方法移除硅胶管的前提是植入的硅胶管为空心硅胶管，目前在双路泪道插管手术中，有部分患者植入的是实心硅胶管。如遇到这种实心硅胶管，该方法是无效的。另外，此方法虽然可以取出硅胶管，但是对于要求继续保留硅胶管的患者，需要再次插管手术。(3)泪囊切开取出硅胶管。此方法如选择外路切开，会影响外观，患者不易接受，如选择内路切开，属于有创操作，且费用较高。(4)将脱出的硅胶管向颞侧牵拉，从上下泪点处剪断硅胶管，硅胶管结会残留在泪囊内。此方法虽可大部分去除脱出的硅胶管，但残留在泪囊内的硅胶管结可能会引起相关并发症，最终还是要内路或外路切开泪囊，取出残留硅胶管，在临床上应当避免此类操作。

为了防止复位的硅胶管再次脱出或者方便脱出后更易复位，我们在硅胶管复位后，剪除原有硅胶管结扎丝线，用3-0丝线重新结扎双股硅胶管，丝线结扎后，在结扎点外30 mm以上的位置剪断丝线。泪道解剖[17]显示泪囊长度约12 mm，鼻泪管长度约18 mm，由此可以判断泪总管泪囊开口处到鼻泪管下鼻道开口处的长度在30 mm以内。因此，复位后即使硅胶管结再次缩至泪囊，丝线也不会完全进入泪囊，仍能从鼻腔内发现结扎丝线，通过牵拉丝线就能复位硅胶管。保留的丝线被塞入鼻腔，正常情况下，丝线会黏附于下鼻道后方，患者无明显不适。Merbs等[18]和Hakim等[19]分别报道了Intrasac Fixation Suture法和Trans-Sac Fixation法。这些方法能够有效预防插管术后硅胶管脱出，但是由于术中操作相对繁琐，实际手术中大部分术者未做预防移位处理。我们建议对于首次行双路泪道插管手术的患者，保留30 mm以上的结扎丝线，或者直接将硅胶管缝合固定于鼻腔内，为今后可能出现的硅胶管脱出做好预防工作。

本研究针对双路泪道插管术后不同类型的硅胶管内眦部脱出提出一种新的微创手术复位或取出方法。该方法能够处理不同类型硅胶管脱出，避免了外路或内路切开的有创操作，手术方法简便，成本低廉，不改变原先插管目的，由一名医师在门诊即可完成，值得临床推广。