73例肛瘘患者的腔内超声影像分析

金玉明* 洪桂荣 孙望星

（上海市杨浦区控江医院超声室，上海 200093）

73例肛瘘患者的腔内超声影像分析

金玉明* 洪桂荣 孙望星

（上海市杨浦区控江医院超声室，上海 200093）

目的探讨Morris肛瘘分级法在肛瘘腔内超声诊断中的应用。方法回顾性分析73例经手术证实的肛瘘瘘管、内口及伴随脓肿的腔内超声表现，用Morris分级法进行分级。结果原发性肛瘘72例，复发性肛瘘1例，其中1级30例，超声漏诊瘘管与内口2例；2级21例，超声同时漏诊瘘管与内口1例，单纯漏诊内口6例；3级9例，4级12例，超声无漏诊；5级1例，内口漏诊。超声诊断瘘管总正确率为95.89%，内口总正确率为86.30%。结论可以应用Morris分级法进行腔内超声肛瘘分级，便于临床交流、决定手术方法。

肛瘘；经直肠腔内超声

对于肛瘘的分类，超声领域目前应用最多的还是Parks分类方法。随着现代影像医学的快速发展，传统公认的Parks分类[1]已经不能完全适应目前的实际，CT、MRI、腔内超声等相互交流缺乏一种通用的分级系统。本文借鉴Morris的磁共振肛瘘分级方法，尝试应用于腔内超声的肛瘘分级。

1 资料与方法

1.1 研究对象：2013年6月至2014年4月我院肛肠外科手术证实为肛瘘的住院患者73例，其中男性61例，女性12例，年龄最小22岁，最大86岁，平均（47.35±17.52）岁。

1.2 仪器与方法。腔内超声检查仪器：Aloka SSD-4000彩色多普勒超声诊断仪，双平面线阵探头频率7.5 MHz，小凸阵5.0 MHz。让患者朝左侧屈髋屈膝卧式体位，探头用避孕套保护隔离，置入肛门直肠扫查。记录肛瘘外口时钟点位及其与肛缘距离，内口时钟点位及其与内括约肌末端距离，肛瘘长短、内径、走行路径与括约肌及肛周间隙的关系，伴随脓肿的大小、数目、点位区间及所在间隙的名称与高低。最终诊断以手术结果为评判标准。

肛瘘分级方法。1级：单纯性括约肌间瘘，瘘管位于内外括约肌之间，起自齿状线附近，终于肛缘周围的外口。2级：括约肌间瘘伴肛周脓肿或继发瘘管，脓肿位于内外括约肌间隙或肛周围间隙。3级：经括约肌瘘，瘘管跨过内外括约肌，走行于坐骨直肠间隙，不伴脓肿。4级：经括约肌瘘伴坐骨直肠间隙脓肿，可存在多根瘘管，内口、脓肿、外口或呈现复杂交通。5级：括约肌上和括约肌外瘘，瘘管或脓肿延伸至肛提肌上，或来源于盆腔，突破盆隔向下扩散。

1.3 统计学分析：统计分析由SPSS Statistics软件完成。各计量资料均值以()表示。P＜0.05具有统计学意义

2 结 果

本组共73例，原发性肛瘘72例，复发性肛瘘1例。肛瘘内径最小值1.0 mm，最大值10.0 mm，均值（4.11±2.23）mm。分级结果见表1。

腔内超声显示内口分布：1点钟12例，2点钟6例，6点钟27例，7点钟3例，9点钟3例，11点钟6例，12点钟6例。

测量内口至内括约肌末端距离,即内口高度，本组最小值5.0 mm，最大值25.0 mm，均值（10.97±4.43）mm。

不同级别肛瘘声像图见图1～5。

3 讨 论

肛瘘是一种非常普遍的肛周炎性疾病，严重者给患者带来非常大的困扰。大多数肛瘘需要及时手术治疗，但有些仅仅需要保守治疗。不仅专业的肛肠外科医师要正确处理此类疾病，内科、妇科等医师也同样会遇到这些患者，而后者对肛肠区域的解剖不那么熟悉，需要一种合适的分级标准来评估肛瘘的严重性。

在各类辅助检查中，MRI因其对软组织的良好分辨率及多切面成像的优势，一般被视为影像诊断的“金标准”[2]。2000年，Morris[3]提出了5级分型法，在国内放射领域亦得到认可[4]。本文借鉴该分级法，应用于肛瘘的腔内超声诊断。

本组肛瘘内径最小值1 mm，最大值10 mm。有作者认为内径＞10mm即可归为脓肿[2]。

本组结果从内口分布看，大多数位于后正中6点位，其次主要位于1点钟，总体看前后区间分布基本相当，与Goodsall[5]法则吻合。

1级单纯性括约肌间瘘，最常见，如图1a、1b，这与目前广泛认可的“隐窝腺学说”相符，Eisenhammer认为，几乎所有的肛瘘都可归因于位于括约肌间的肛腺感染[6]。本组瘘管与内口漏诊率6.67%，分析漏诊原因，这2例肛瘘手术结果为低位肛瘘，管径偏小，提示本腔内探头分辨率还不够，另外低位肛瘘特别位于后正中部位者，周围衬托组织缺乏，容易漏诊。

2级括约肌间瘘伴肛周脓肿或继发瘘管，如图2a、2b。脓肿可多发，呈上下分布或环肛周分布。如果脓肿未突破皮肤，外口尚未形成，表现为一种严格意义上只能称之为窦道的形式，亦归于此类。该型的特点是，所有病变均未突破外括约肌界限。总结经验，完全漏诊瘘管和内口的1例肛瘘，仅诊断出其位于后正中的伴随脓肿，但遗漏内口与瘘管，手术中发现细长瘘管和位于偏前正中的内口，提示不能只在脓肿或外口所在的一侧寻找内口，而要环整个肛周仔细扫查，重视Goodsall法则，但不能固守该法则。

表1 肛瘘Morris分级结果

图1a 1级肛瘘，瘘管位于内外括约肌间隙，内括约肌连续性中断

图1b 1级肛瘘，同一患者，横断面显示内口位于黏膜下

图2a 2级肛瘘，瘘管位于内外括约肌间

图2b 2级肛瘘，同一患者，合并内外括约肌间脓肿

图3 3级肛瘘，瘘管跨过括约肌后走行于坐骨直肠

图4 4级肛瘘，瘘管跨外括约肌，入坐骨直肠间隙，下游形成脓腔

图5a 5级肛瘘，瘘管顶部至肛提肌与直肠纵行肌交界的三角区

3级与4级属经括约肌瘘，不伴或伴坐骨直肠间隙脓肿。本组瘘管与内口全无漏诊，估计与管道较粗有关。

5级括约肌上或括约肌外瘘。如图5a、5b、5c，本组1例，占比最少。瘘管延伸至肛提肌与直肠纵肌相延续略上的水平。总体来看，1级、2级、5级内口漏诊率相对较高，而3级、4级无内口漏诊，估计与1、2级肛瘘内口范围小有关，而5级这1例属复发性肛瘘，其内口原始解剖遭手术破坏。

Moris之所以提出该有别于Parks的分级方法，是基于MR在轴向成像方面的特点，能定位脓肿与肛瘘的高低，而Parks分类仅呈现冠状面的解剖特点。以类似作者所用腔内小凸阵探头，亦可进行部分轴向扫查，如图1b，对较大的脓肿或较粗的瘘管尚不成问题，但由于频率偏低，分辨率不够，对于靠近探头表面的病变或细小的瘘管则容易漏诊。不过对于病变高低的定位，利用腔内高频率探头可以判断。因为内括约肌在高频超声显示为容易确认的厚薄均匀的长条状低回声，其末端离肛缘的距离较固定，当瘘管经过或临近有病变时容易辨认。测量内口或脓肿顶部水平到内括约肌末端水平的垂直距离，以判断内口的高度或脓肿的高低比较可靠。由于肛提肌经直肠超声并不是每个角度都清晰，对于5级肛瘘，作者采用游标定位，旋转探头至肛提肌清晰的切面，间接测量其高度的方法来解决。

本组结果，内口至内括约肌末端距离的平均值为10.97 mm，属于齿状线上下水平，与前述隐窝腺学说相符，只有2例位于较高位置，1例位于较低位置。当然前提是内口能够准确辨认，对微小内口或5级肛瘘的内口的分辨腔内超声相对MR还存在差距。

肛管间隙

图5b 5级肛瘘，同一患者，先以游标标示瘘管顶端位置

图5c 旋转探头至前正中线偏25°位置显示PA纵切面，测量游标至联合纵肌起点的距离，以定位瘘管顶端高度

本组腔内超声诊断肛瘘的总体结果，伴随脓肿与瘘管方面正确率较高，内口正确率稍低。作者体会，只要操作者经验足够，超声扫查相对MR更加方便控制，可以根据瘘管的走行自由定向追踪，应用于斜形或曲折走形的肛瘘优势更加明显。欠缺在于不能连续成像和完整呈现整个瘘管的全貌。随着计算机技术的发展，利用动态存储与三维成像或能弥补相关缺陷[7]。超声相对MR检查费用更加低廉，设备要求也日益满足，适合在一二级医院广泛开展。

Morris肛瘘分级的重要意义在于科学制定治疗方案，1、2级只要选择简单的肛瘘切除术，或脓肿、肛瘘1期切除，而3、4、5级则要选择更为复杂的术式、或分期进行，瘘管切除要慎重，保护肛管括约肌的功能更为重要，以免发生大便失禁的不良后果。本组1、2级共占65.38%，故多数病例可选择1期肛瘘切除手术。由于本组是最近1年的病例，随访周期较短，有待进一步观察治疗效果与分级的关系。

[1]Parks AG,Gordon PH,Hardcastle JD.A classification of fistula-inano[J].Br J Surg,1976,63(1):1-12.

[2]Michael R,Torkza D,Urban K.MRI for assessment of anal fistula[J].Insights Imaging,2010,1(2):62-71.

[3]Morris J,Spencer JA,Ambrose NS.MR imaging classification of perianal fistula and its implications for patient management[J]. Radiographics,2000,20(3): 623-637.

[4]郭友,陈瞾,刘碧华,等.高分辨MR成像用于肛瘘分级[J].中国医学影像技术,2011,27(1):100-102.

[5]Goodsall DM,Miles WE.Diseases of the anus and rectum[M]. London: Longman and Green,1900:92.

[6]Eisenhammer S.The internal anal sphincter and the anorectal abscess[J].Surg Gynecol Obstet,1956,103(): 501-506.

[7]Yung K,Young JP.Three-dimensional endoanal ultrasonographic assessment of an anal fistula with and without H2O2enhancement[J]. World J Gastroenterol,2009,15(7): 4810-4815.

Endoanal Ultrasound Imaging Analyzation about 73 Cases of Anal Fistula

JIN Yu-ming, HONG Gui-rong, SUN Wang-xing
(Department of Ultrasound, Shanghai Yangpu District Kongjiang Hospital, Shanghai 200093, China)

ObjectiveTo investigate the Morris anal fistula classification method in the diagnosis of endoanal ultrasound.MethodsFrom June 2013 to April 2014, 73 patients confirmed with findings from the operation were managed with endoanal ultrasound. All patients were classed based-on ultrasound, including the appearances of fistula track, internal opening, and abscess companied.ResultsIn 73 patients with 72 primary fistulas and 1 recurrent fistula, ratio of grade 1 was 41.10%, ratio of grade 2 was 28.77%, ratio of grade 3 was 12.33%, ratio of grade 4 was 16.44%, ratio of grade 5 was 1.30%. Seven cases of internal opening were missed in grade 2 and 5, and three cases of fistula tract together with internal opening were missed in grade 1 and 2.ConclusionThe Morris classification of fistula can be applied in the examination with endoanal ultrasound, it is good for doctors to communicate, giving help for the design of surgery.

Fistula; Endoanal ultrasound

R445.1

B

1671-8194（2015）03-0016-02

*通讯作者:E-mail: chaoshengjym@126.com