结扎术配合补片与肛瘘切开挂线术治疗肛瘘的疗效及安全性对比研究

刘锋华

结扎术配合补片与肛瘘切开挂线术治疗肛瘘的疗效及安全性对比研究

刘锋华

目的：比较分析瘘管结扎术配合AEM补片法与肛瘘切开挂线法治疗肛瘘的临床疗效及安全性。方法：选取84例经括约肌肛瘘的患者，将患者随机分为观察组和对照组各42例。观察组采用瘘管结扎术配合AEM补片法治疗，对照组组采用瘘管切开挂线法治疗，比较分析两组的治愈率、伤口疼痛及手术前、后的肛门功能、复发率。结果：观察组治愈38例，治愈率为90.5%，对照组治愈40例，治愈率为95.2%。两组治愈率无显著性差异。观察组肛门功能Wexner评分为（0.56±0.17），对照组为（1.20±1.13），观察组肛门功能评分明显低于对照组（P＜0.05），并且术后第1 d和第7 d伤口疼痛VAS评分观察组分别为（2.19±0.27）、（0.70±0.12），对照组分别为（3.85±0.28）、（1.52±0.15），观察组均低于对照组（P＜0.01）；观察组患者手术前、后肛门功能评分比较无显著性差异，而对照组患者手术前后肛门功能评分比较具有显著性差异（P＜0.01）。结论：瘘管结扎术配合AEM补片法治疗肛瘘与肛瘘切开挂线术比较具有能完整保留括约肌，更好的保护肛腺功能，减少手术创伤，促进术后恢复，能保持良好的肛门功能。

肛瘘结扎术；AEM补片；瘘管切开挂线法；肛瘘

肛瘘是指肛周皮肤和直肠、肛管相连通的一种慢性感染学管道疾病。传统的治疗方法包括瘘切除、挂线疗法、肛管切开等途径。目前括约肌间瘘管结扎术(ligation of the intersphincteric fistula tract, LIFT)因操作简单，术后患者肛门的功能恢复较快、治愈率较高，同时该方法可利用异体脱细胞真皮基质(acellular extracellular matrix,AEM)填塞的微创方法给予配合[1]，已在临床上得到了较为广泛的应用。为更好地了解该方法与切开挂线术对肛门功能恢复及术后并发症情况，我们于2007年4月—2014年9月比较了两种方法的临床疗效，现将结果报告如下。

1　资料与方法：

1.1一般资料本组共84例，年龄18～74岁，平均（45±10）岁，。男性48例，女性36例；既往有肛瘘手术史者8例。病程3个月至6年，平均6.5年。瘘管数量1～2个，平均1.5个。按数字随机表法将患者随机分为观察组和对照组各42例。经磁共振检查及术中探查，符合复杂性经括约肌肛瘘者分别有30例和34例，两组一般资料无显著性差异（P＞0.05）。

1.2诊断标准及分类标准参照相关文献[2]制定：肛周有脓肿病史,临床上表现有肛旁疼痛、流脓、瘙痒等；经局部检查可见外口或瘘管。排除合并有肿瘤、克罗恩病、肠结核及其它心脑肺疾病者；排除手术中发现证实多于3个外口者。

肛瘘分类标准[3]：参照全国肛肠学术会议第一届会议制订的标准：低位单纯性肛瘘，内口存在肛隐窝，仅有一条瘘管经过外括约肌深部及以下；低位复杂性肛瘘，有数个瘘口和瘘管，瘘管的管道位于外括约肌的深部及以下。

1.3AEM材料北京清源生物有限公司的AEM材料，已通过国家食品药品监督管理局批准用于组织缺损修复。

1.4手术方法观察组：局麻或腰麻，取俯卧折刀位。消毒后铺平无菌孔巾，从外口注入双氧水，内口显示；探针从外口缓缓探入，并从内口穿过，使用手指触摸以确定内外括约肌间沟，沿内外括约肌间沟作一弧形切口，分离括约肌间隙并游离肌间瘘管，用弯直角钳挑起瘘管，血管钳钳夹肌间瘘管的内口侧与外口侧，从外口注入双氧水，以证实肌间瘘管被钳夹所切断，并将靠近内口侧肌间瘘管切断，根据瘘管的长度及管腔直径修剪AEM材料[3-4]，以丝线将AEM材料自内口侧拉入内口，缝线封闭内口，并将AEM材料缝合固定在内口黏膜下层及以下，修剪内口侧处多余的AEM材料。使用3-0 Vicryl线缝扎瘘管内口侧，剔除外口侧部分，使瘘管尽量不残留，使用3-0 Vicryl线闭合肌间瘘管外口侧括约肌受损部位，外口作隧道式挖除引流；使用3-0 Vicryl线间断缝合括约肌间切口，外口开放用以引流。

对照组：局麻或腰麻，侧卧位。扩肛，直肠指诊或双氧水注入等方法检查内口、瘘管走向及位置。左手食指于肛内齿线内口处引导，右手将球头探针从外口沿瘘管的走向缓缓向肛内伸入，通过瘘管到内口并且无阻力穿出。切开肛管部皮肤，向上至齿线黏膜、向下至肌肉，予以挂线。

术后处理：术后两组患者均需控制排便24 h，使用抗生素1周，于术后第2 d起，每晚服用福松10 g。便后采用温水坐浴的方法清洗肛门，并用碘伏棉球给予切口创面消毒。对照组还需用油纱条填塞换药，每周紧线1次，观察组1周后拆除皮肤缝线。

1.5观察指标分别于术前1 d及愈后进行肛门功能评估，并于术后第1 d及第7 d对伤口的疼痛进行评分。

1.6疗效评判疗效标准参照相关学会标准。痊愈：临床症状及体征完全消失，创口完全或基本愈合。未愈：临床症状及体征未改善或虽稍有改善但创口未愈合，仍见少量分泌物溢出。

肛门功能评判：采用Weber肛门失禁评分系统。

疼痛评分：采用视觉模拟评分法VAS(Visual analogue scale)法。

1.7统计学方法采用统计学软件SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料以均值±标准差(±s)表示，采用独立样本t检验和配对样本t检验进行结果检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为具有显著性差异。

2　结果：

2.1治愈率观察组治愈率达90.5%，对照组治愈率95.2%，经检验，二者治愈率比较无差异，见表1。

表1　两组患者治愈情况比较（n，%）

2.2肛门功能及术后疼痛观察组肛门功能评分显著低于对照组(P=0.011），观察组术后疼痛评分在术后第1 d和第7 d均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者肛门功能及术后伤口疼痛比较(±s)

表2　两组患者肛门功能及术后伤口疼痛比较(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组对照组术前Weber评分0.44±0.17 0.36±0.12术后Weber评分0.56±0.17a 1.20±1.13术后VAS评分第1 d 2.19±0.27a 3.85±0.28第7 d 0.70±0.12a 1.52±0.15

2.3组间手术前后肛门功能评分观察组手术前后肛门功能的Wexner评分无显著性差异(P=0.082)；对照组患者术后肛门功能的Wexner评分明显高于术前（P=0.001)。见表3。

表3　两组患者手术前、后肛门功能Wexner评分比较(±s)

表3　两组患者手术前、后肛门功能Wexner评分比较(±s)

注：与术前比较，aP＜0.05

组别观察组对照组术前0.44±0.17 0.36±0.12术后0.56±0.17 1.20±1.13a

3　讨论

中医称肛瘘为“悬痈”、“坐马痈”、“脏毒”等，多由肛管直肠周围脓肿破裂，经久不愈而形成的肛门周围的肉芽肿性管道[5]，多发于20～40岁男性。肛瘘一般由原发性内口，瘘管壁及继发性外口组成。内口大多位于齿线附近，多为一个，外口位于肛门周围皮肤上，可为一个或多个。肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘，是常见的肛门疾病。发病率仅次于痔，多见于男性青年，这可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。目前临床上主要手术方式包括肛瘘剔除术、括约肌保留术、异体脱细胞异体真皮基质栓填塞术、括约肌间瘘管结扎术（LIFT）等[6-7]。选择合适的术式是保证临床疗效及预后的关键。传统的肛瘘手术还不能较好的满足保护肛门功能，预防肛瘘复发的临床要求[8]。LIFT术是泰国医生Rojanasakul于2007年设计的，能保留括约肌，且操作简单，创伤小，愈合快，迅速被大家广泛使用。

在提高肛瘘治愈率的同时能够正常保护肛门的控便排便能力，一直是难以解决的一个问题。近年来，随着对肛瘘疗法理念的深化掌握和运用，维护肛门正常功能的观点越来越受到重视。LIFT作为一种保护肛门括约肌的肛瘘手术方法，因其操作简单，安全有效，良好的术后肛门功能恢复的优点，已在临床上得到广泛的应用[9]。目前AEM广泛应用于烧伤或整形外科、口腔颌面的肿瘤修复或尿道再造等手术，临床效果良好。LIFT术配合AEM补片法具有以下优点：（1）成功率较高：尤其是有窦道存有脓液及复杂性肛瘘患者；（2）微创：此方法操作简便、创伤小、术后痛苦少，不存在排斥反应和毒副作用，对肛门功能无影响；（3）具有良好的安全性，无细胞毒性作用和排异反应；（4）花费低、愈合快，具有良好的社会效益和经济效益。

本次研究结果显示，LIFT手术配合AEM补片治疗肛瘘的治愈率达到了90.5%，与切开挂线术(95.2%)结果相近。Wexner’s肛门功能评分比较，观察组手术前、后肛门功能得分无明显变化；与对照组相比，有较好的术后肛门控便能力。同时，与对照组相比，观察组在术后伤口疼痛减轻方面，具有显著的优越性。切开挂线术治疗肛瘘适用性良好，历史较为悠久，复发率在0～8%之间[10]。LIFT手术的最大特点是在截断了括约肌间隙与内口相连的管道，将残留的肛腺感染组织移除，对肛门括约肌复合体无损伤。

本次研究结果表明，LIFT手术配合AEM补片治疗肛瘘能完整保留括约肌，更好地保护肛腺功能，减少手术创伤，促进术后恢复，具有较高的治愈率，能保持良好的肛门功能。

[1]Rojanasakul A,Pattanaarun J,Sahakitrungruang C,et al.Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano;the ligation of intersphincteric fistula tract[J].J Med Assoc Thai,2007,90(3): 581.

[2]Shanwani A,Nor A M,Amri N.Ligation of the intersphincteric fis⁃tula tract(LIFT):a sphincter-saving technique for fistula-in-ano [J].Dis Colon Rectum,2010,53(1):39-42.

[3]王健诚,王炜,张科,等.脱细胞异体真皮基质填塞修复高位肛瘘[J].中国组织工程研究,2014,(34):5497-5502.

[4]Sileri P,Franceschilli L,Angelucci G P,et al.Ligation of the inter⁃sphincteric fistula tract(LIFT)to treat anal fistula:early results from a prospective observational study[J].Tech Coloproctol,2011, 15(4):413-416.

[5]荣新奇,马瑛.中西医结合治疗肛痿的研究进展[J].湖南中医杂志,2013,29(6):142-145.

[6]张玉茹，丁洪顺，王敏，等.生物蛋白胶填充在高位复杂肛瘘治疗中的应用[J].山东医药，2011，51（19）：98-99.

[7]van Onkelen RS，Gosselink MP，Schouten WR.Ligation of the inter⁃sphincteric fistula tract in low transsphincteric fistulate:a new technique to avoid fistulotomy[J].Colorectal Dis，2013，15（5）：587-591.

[8]张英.优质护理对肛瘘患者术后疼痛和护理满意度的影想[J].中国实用医刊，2013.40（22）：103-104.

[9]宗振.高位复杂性肛瘘的治疗进展[J].岭南现代临床外科,2012, 12(2):155-158.

[10]O’Connor L,Champagne B J,Ferguson M A,et al.Efficacy of anal fistula plug in closure of Crohn’s anorectal fistulas[J].Dis Colon Rectum,2006,49(10):1569-1573.

（收稿：2014-12-28修回：2015-10-20）

（责任编辑韩洪秋）

R657.1+6

A

1007-6948(2015)06-0606-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.018

山西省荣军医院外科（太原 030031）